胸脐岛状皮瓣修复髋部和大腿骨外露的临床应用

刘安铭，邹永根，罗旭超，黄宇，黄波，欧昌良

(西南医科大学附属中医医院手外科，四川 泸州 646000)

在临床上，针对髋部及大腿大面积软组织缺损的创面修复相当棘手。1983年Taylor等[1]进行了腹壁下血管的解剖研究，并且报道了扩大的腹壁下血管皮瓣2例，范启申于1987年在国内首先报道了胸脐皮瓣的解剖与临床应用[2]，此后涌现出了大量有关胸脐皮瓣的报道。我科自2014年9月至2017年9月应用胸脐岛状皮瓣修复髋部和大腿骨外露创面10例，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例；年龄18～60岁，平均(35.5±2.0)岁。车祸碾压伤5例，挤压伤1例，电烧伤2例，压疮2例。均采用择期修复。皮瓣转移后供区均能直接缝合，皮瓣面积最小16 cm×12 cm，最大35 cm×15 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 在脐部旁开2 cm处，用Doppler血流探测仪探测血管穿支，测定点为皮瓣起始点，以脐与肩胛骨下角连线为轴，根据创面大小及形状，在侧胸部及外上腹部设计长斜形皮瓣，较创面放大10%，远至腋中线。

1.2.2 皮瓣切取及转移 在全身麻醉下，患者取仰卧位，先切开皮瓣蒂部皮肤、皮下组织至腹直肌表面，切开前鞘，向内侧牵拉腹直肌，显露出腹壁下动脉全长，皮瓣由起始部向近端解剖，见胸脐穿支见入皮瓣，沿途解剖出2支皮支进入皮瓣，结扎其他分支血管，解剖皮瓣外侧及远端，并解剖出肋间动脉外侧支(备外增压使用)，完全游离皮瓣后即形成以腹壁下血管为蒂的岛状皮瓣，见皮瓣红润，远端渗血良好。受区创面彻底扩创后，旋转皮瓣修复，修复至大腿远端时，采用肋间动脉外侧支与膝上外侧动脉吻合。供区彻底止血，缝合腹直肌前鞘，10 cm以内的创面直接缝合，大于10 cm的创面应用皮肤牵张器减张闭合[3]。

1.2.3 术后处理 术后患肢予以抬高、制动、皮瓣局部保暖。修复髋部创面时，注意翻身，防止皮瓣受压。术后24 h之内每隔3 h观察皮瓣血供情况，术后72 h后每隔12 h观察皮瓣血供情况，发现血供障碍及时处理。术后7～10 d予以抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。术后给予精心护理，密切监测患者生命体征变化。

2 结 果

10例皮瓣全部成活。1例超长超宽皮瓣术中缝合后出现远端发紫，采取了减张缝合伤口，待皮瓣消肿后缝合，未出现皮瓣远端及边缘坏死。随访6～18个月，2例皮瓣在修复髂前上棘创面时显得臃肿，二期给予整形修薄，其余患者对髋部及大腿外形表示满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，弹性良好，局部无瘘道形成，功能恢复良好；腹部无一例发生切口疝，但皮瓣感觉差，供区瘢痕明显。

典型病例为一27岁男性患者，因“挖土机挤压致左大腿、髋部疼痛伴活动受限1 d”入院。入院诊断：左侧髂骨粉碎性骨折，左侧髋臼骨折，左侧股骨中段骨折伴大腿骨筋膜室综合征，左侧臀部、髋部多处皮肤潜行剥脱伤。急诊于全麻下行左侧股骨及骨盆骨折外支架固定术+左大腿骨筋膜室综合征切开减压术。术后1周出现左大腿肌肉及皮肤广泛坏死伴感染，清除坏死肌肉及皮肤后，予以负压封闭引流术、积极抗感染治疗。术后7 d创面肉芽组织生长良好，感染控制良好，创面长度从大腿根部至膝关节上方，并伴股骨远端外露。切取胸脐岛状皮瓣35 cm×15 cm，逆行转移修复创面，术后14 d皮瓣成活，愈合良好。影像学资料见图1～4。

图1 术前创面外露情况 图2 术中皮瓣切取大体照

图3 术中转移皮瓣、修复创面后大体照 图4 术后3个月皮瓣成活，愈合良好，瘢痕形成

3 讨 论

3.1 大创面修复方法的选择 随着社会经济的发展，外伤事故的日益增多，肢体严重损伤后皮肤软组织缺损的发病率不断增多，其中有些创面巨大或复杂，需要较大皮瓣或联合皮瓣移植修复创面，否则将面临截肢。目前修复下肢较大软组织缺损时，应用较多的是股前外侧皮瓣，但是解剖变异较多[4-6]。对于大腿及髋部大面积皮肤软组织缺损，尤其是伴有深部软组织缺损时就必须选择大皮瓣修复，由于大腿供区血管受损，亦无法选择股前外侧皮瓣修复。游离组合式皮瓣移植手术难度大、创伤大、手术时间长、血管吻合数目多、风险性增大。尽管这种手术方式对于超大皮肤软组织的缺损起到了满意的修复效果，但是在多数情况下需要两组以上的血管吻合，因受区损伤的程度不同，有时受区难以找到两组以上的血管吻合，或者根本无法找到可供吻合的正常血管，使得无法采用游离皮瓣移植。并且要求的显微技术较高，在基层医院开展困难，使得该种手术方式不能得到广泛的应用。随着胸脐皮瓣在临床上的广泛应用，除了游离移植胸脐皮瓣修复创面外，也有关于带蒂修复前臂及手部创面的报道[7-11]。由于胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支，是腹壁下动脉最上方、最粗大的皮穿支，与腹中线呈45°，向外上方斜向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉的外侧皮支吻合。腹壁下血管从起点至胸脐支发出处，长19～22 cm。由于胸脐支与同侧的腰动脉、腹壁上动脉、肋间动脉分支有丰富的吻合，血供能力强，可以供养侧胸部及脐外上腹部，供血范围广。由于该皮瓣有丰富的血管链，可以分别携带腰动脉、腹壁上动脉及肋间动脉，通过外增压扩大皮瓣切取范围；或者利用腹壁下动脉、腹壁上动脉以及肋间动脉之间的链式吻合关系，设计成超长皮瓣[12]。

3.2 皮瓣供区的修复 随着显微外科技术的发展以及皮瓣应用的推广，皮瓣移植后供区的修复显得尤为重要。目前选用最多的方式就是接力皮瓣的应用[13]，尽管该种手术方式避免了植皮，但是增加了手术难度及手术风险，增加了新的创伤，同时也会产生更多的手术瘢痕。我们在切取超大的胸脐皮瓣后，采用了皮肤牵张器，通过对皮肤弹性的牵拉，逐渐闭合供区创口。

3.3 逆行岛状皮瓣的静脉回流问题 胸脐岛状皮瓣的静脉回流主要依靠的是腹壁下动脉的2条伴行静脉，部分回流靠静脉间交通支。Lin等[14]提出静脉血经交通支和侧支绕瓣逆流是不吻合血管逆行岛状皮瓣回流的主要方式。但是随着逆行岛状皮瓣的发展，有些学者的研究表明，静脉间的交通支及侧支虽有助于静脉逆流，但只能绕过部分瓣膜，静脉血逆流必须通过静脉瓣。腹壁下动脉伴行静脉属于深静脉，然而深静脉瓣膜一般发育不良，一旦静脉内压力增高扩张，静脉瓣的功能就会失效；静脉间的交通支也可使静脉血迂回逆流，从而增加了静脉回流。我们在设计超大型胸脐皮瓣时，除了通过“外增压”增加动脉血外，还携带浅静脉与受区浅静脉近端吻合，以增加皮瓣静脉回流。

3.4 胸脐皮瓣的优缺点 通过本组病例的实践，笔者体会到胸脐皮瓣的优点：a)该皮瓣切取面积大，通过携带腰动脉、腹壁上动脉以及肋间动脉可以修复超长皮肤软组织缺损，本组病例中最大切取面积35 cm×15 cm，适用于修复大面积皮肤软组织缺损[15-16]；b)皮瓣血供可靠，质地好，色泽优，皮肤厚度适中，弹性良好；c)血管蒂长，19～22 cm，旋转半径大，切取成岛状皮瓣后，方便带蒂转移修复创面；d)供区隐蔽，无功能影响，创面宽度小于15 cm，可以直接缝合；e)手术时采取仰卧位，术中无需改变体位，手术操作方便、简单；f)由于皮瓣血供丰富，可以同时携带部分腹直肌，填塞创面内的腔隙，抗感染能力强[17]。

胸脐皮瓣缺点：由于胸腹部脂肪组织丰富，对于肥胖患者切取的皮瓣较臃肿，尤其在修复髂骨外露时显得更加臃肿，需行皮瓣修整术。该皮瓣的神经主要来自于肋间神经的外侧皮支，由于这些神经细小，呈节段性分布，比较弥散，并且术中很难辨认，即使解剖出了皮神经，术中吻合了皮瓣的神经，术后皮瓣感觉恢复仍然不良。供区易形成瘢痕，影响外形美观。

3.5 该手术的注意事项 a)术前最好应用超声多普勒血流探测仪探测胸脐穿支血管的起始点，对确定皮瓣轴线更加准确；b)尽管该皮瓣的血管蒂恒定，也有腹壁下血管解剖变异，如双腹壁下血管一粗一细型、双腹壁下血管同细型以及双腹壁下血管共干型；由于是带蒂皮瓣，不用断蒂，都可同时携带[18]；c)在解剖腹壁下血管至腹直肌段时，血管周围带1 cm宽的肌袖，以免损伤血管，造成手术失败；d)解剖腹壁下血管时，从腹直肌外侧间隙进入，向内侧牵拉腹直肌，在腹膜外显露腹壁下血管，注意勿损伤腹膜，并且注意保护及牢固修复腹直肌前鞘，并可应用生物补片加强缝合[19]，以免术后发生腹壁疝，术后常规腹带固定3～4周；e)解剖肋间动脉外侧支时，尽量携带足够长度，以备外增压所用；f)供区创面及皮瓣彻底止血，皮瓣伤口及供区创面闭合后常规放置引流条或引流管。