超声导引下Fogarty导管术与切开探查术在静脉危象中的疗效比较

严晓薇，李小东，谷锐，李素清，滑立伟

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

随着高速交通的发展、重工业的增长、自然灾害的频发，断肢发病率逐年增加，断肢再植术是其有效的治疗方法。由于静脉血管结构的特殊性，再植术后血管危象多见于静脉危象[1]。在黄金6～8 h内处理静脉危象，是挽救肢体、降低致残率的关键，当前临床上主要通过切开探查手术予以处理，但其治疗效果差强人意[2]。超声引导下Fogarty球囊导管取栓术式主要应用于自体动静脉内瘘急、慢性血栓的患者[3]，具有快速、微创等优点，明显缩短患肢缺血时间，再栓塞率、截肢率大幅度下降，是近年来血管外科领域研究的热点[4]。但将其应用于处理断肢再植术后静脉危象取栓的病例，却鲜见相关报道。本研究将超声引导下Fogarty导管用于处理断肢再植术后静脉危象，同时与传统的切开探查术式比较，从临床应用角度，分析不同术式的术中情况，术后并发症及随访情况，为临床提供合理的决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共26例患者，男性17例，女性9例；年龄22～58岁，平均(34.32±8.46)岁。受伤机制：刀砍伤5例，砸压伤6例，切割伤4例，绞伤3例，挤压伤3例，辗压伤3例，爆炸伤2例。栓塞部位：头静脉6个(18.2%)，腘静脉9个(27.3%)，大隐静脉3个(9.1%)，贵要静脉3个(9.1%)，股静脉6个(18.2%)，肱静脉6个(18.2%)。合并膝关节脱位4例，骨折26例，神经损伤26例。病例均未合并颅脑、胸腹脏器损伤。患者伤后至就诊时间2～10 h。

纳入标准：a)年龄小于60岁；b)断肢再植手术由符合Lin等[5]制定的显微外科准入标准的医生实施，均急诊手术修复；c)应用彩色多普勒超声明确诊断血栓存在；d)符合静脉危象临床症状：早期患肢皮肤颜色发紫，张力性水疱存在，渐进性增大，肢体温度逐渐下降，毛细血管充盈时间延长(>2 s以上)。中晚期针刺实验血液颜色为暗紫色，红白反应不明显，皮肤张力升高，皮温低。

排除标准：a)合并颅脑及胸腹脏器损伤；b)伴有糖尿病、高血压病、高脂血症等基础疾病；c)伴有深静脉瓣膜病变、血栓闭塞性病变等血管原发性病变；d)伴有活动性出血及严重的凝血功能障碍；e)伴有大面积心肌梗死、心房纤颤、心室纤颤等严重的心脏病变。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 彩色多普勒超声明确诊断，保守治疗(改变体位、药物治疗等)，若静脉危象症状不缓解，积极围手术期管理，拟行手术治疗。

1.2.2 超声导引下Fogarty导管术 麻醉满意后，患者仰卧位，于患侧大腿中段内下方行纵“S”形切口，长约5.5～7.5 cm，注意保护浅静脉，仔细暴露股静脉远端，长约4.5～5.5 cm，应用无损伤阻断钳阻断近心端，于股静脉前壁行半环形切口，约为管径的1/2，可以减轻纵行切口导致的血管挛缩。在球囊萎瘪的状态下谨慎插入血管腔，超声监测下，球囊导管缓慢前进，确定血栓位点，若前进阻力由大变小，说明球囊通过血栓，将肝素盐水注入球囊使其膨胀，精确控制囊内水量，使球囊与静脉管腔贴附，凭借水囊对栓子的牵拉作用，完整取出血栓，以Fogarty球囊导管为“通道”，向静脉远端内注入含尿激酶、肝素盐水(10万单位注射用尿激酶和50 mg肝素钠注射液配以0.9%氯化钠注射液100 mL)。从下向上挤压病变小腿，注意保护肢体离断修复区域，防止血管吻合口副损伤，可见远端静脉分支中血栓被冲出，连续2～3次，一般不应超过3次，以减轻血管内膜损伤。若肢体远端静脉内有大量血液出现，说明远端静脉内血栓基本取出。再次应用彩色多普勒超声检测整段血管，若未探测到血栓，血管波形、波幅良好，说明疗效满意。Fogarty球囊导管留置10～40 min，再次注入含尿激酶、肝素盐水，以溶解继发血栓，修复切开的股静脉，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。依此法处理上肢静脉危象血栓。

1.2.3 切开探查术 均由符合Lin等[5]制定的显微外科准入标准的医生实施。麻醉满意后，患者仰卧位，沿原手术切口切开，仔细暴露静脉断端吻合口，全面探查病变血管的远近端，确认有无血栓，将其完全清除，持续肝素盐水冲洗，若血管远端回流良好，在无张力的情况下，行静脉血管吻合术，若静脉部分缺损，依静脉管径的大小，取对侧正常肢体的静脉进行移植术，确认静脉回流良好，无漏血，患肢血运改善，逐层闭合创面，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。

1.3 术后处理 予以显微外科常规抗感染、扩血管、镇痛、补液及抗凝等常规治疗7 d，局部烤灯照射25℃，患肢抬高，减轻肿胀，预防血管受压及血栓形成，注意监测凝血、生化等指标，监护生命体征，观察肢体颜色、皮温、脉搏、毛细血管充盈征等情况，彩色多普勒超声检测血流情况，若再次出现血管危象，行血管探查术等对症治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，服从近似正态分布计量资料采用，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

总手术时间中，Fogarty导管术式组(A组)用时较切开探查术式组(B组)用时短，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术中出血量A组较B组少，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。血管再灌注时间A组较B组短，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

术后浅表感染率A组较B组低，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后再次栓塞率A组较B组低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后截肢率A组较B组低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。术后随访12个月以上，参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效[6]，术后患肢功能优良率A组77.78%，B组73.33%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两种术式在静脉危象取栓术中的观察指标比较

表2 两种术式在静脉危象取栓术后的观察指标比较

典型病例为一36岁男性患者，右下肢车祸辗压伤6 h入院。术前诊断为：右小腿离断伤。急诊在连续硬膜外麻醉下行右小腿再植术，术后出现腘静脉栓塞，应用超声引导下Fogarty导管联合溶栓抗凝治疗，术中超声发现：血管内膜I度损伤，造成腘静脉血栓，术后患肢成活，疗效评价为优，手术前后影像学资料见图1～8。

3 讨 论

3.1 切开探查术式的问题 随着我国显微外科技术水平的提高，断指再植的成功率已达到90%以上，由于静脉管壁较薄，弹性差，易因受压、扭曲变形，同时静脉血管压力低，血流速度慢，易形成血栓，因此临床上静脉危象的发生率明显高于动脉危象，对静脉危象的诊治仍是当前显微外科、手足外科的难点[7]。当前临床上应用切开探查术处理静脉危象，存在较多问题a)仅改善血管吻合血栓的情况，血管吻合区域以近、以远的血栓无法处理；b)还会对血管吻合口区域造成二次损伤；c)特别对联合血栓病例效果较差[8]。

图1 术前小腿完全离断 图2 术前X线片示胫腓骨骨折 图3 术后X线片示胫腓骨复位内固定 图4 术后彩色多普勒超声示腘静脉血栓形成

图5 术中切口大体照 图6 应用超声引导下取出的血栓 图7 术中彩色多普勒超声监测示腘静脉再通 图8 术后肢体成活

3.2 超声导引下Fogarty导管术式优势 a)该术式不会对血管吻合口区域造成二次打击，快速清除腔内栓子和继发血栓，使肢体缺血时间最大程度地缩短，再栓塞率明显降低[9]。传统术式仅作用于断端吻合口处，无法到达肢体末端的细小血管，该术式凭借Fogarty导管，直达远端病变微血管，术后效果明显提高[10]；b)超声引导下Fogarty导管取栓，实时监测，血栓位点定位准确，靶向治疗，降低血管副损伤。术后应用超声评估治疗效果，及时发现残留血栓，快速对症处理，避免了传统术式的盲目、反复取栓的不足之处，提高手术疗效[11]；c)超声波可促进血栓溶解，与溶栓抗凝药物具有一定的协同作用[12]。

3.3 两种术式疗效比较 a)应用Fogarty导管取栓，单一切口可一次处理吻合口及非吻合口血栓，由表1、2可见，总手术时间较短，避免血栓长时间阻塞，造成的组织严重损害，血管再灌注时间明显缩短，快速改善患肢血运，组织血液供应佳，截肢率较低，浅表感染率较低，疗效明显优于切开探查术式；b)以导管为“媒介”，作用区域广泛，避免肢体断端区域二次创伤，所以，术中出血量较切开探查术较少，患肢手术副损伤降低(见表2)；c)二者在术后患肢功能优良率差异性不显著，二者中、长期随访趋同，这是由于患肢的功能优良与否，涉及手术质量、术前及术后的心理疏导、标准化治疗、精心护理以及个体化的、系统的、全程的康复治疗计划等诸多因素，是综合治疗的结果，单因素控制差异不明显。

3.4 注意事项 应用超声导引下Fogarty导管术式，需注意以下几点：a)彩色多普勒超声检查对急性血栓形成具有较高的敏感性及特异性，术前必须行该检查，准备合适的Fogarty导管进行治疗[13]；b)掌握恰当的手术时机选择也非常重要，8 h小时之内为佳，故术后须密切观察患肢血运、颜色及皮温等情况，一旦发现静脉危象，快速处理；c)术中静脉切开前，所有的分支均需游离和结扎，否则会大量出血，影响血管灌注压，取栓结束后，应用肝素盐水冲洗管腔抗凝，避免气囊破裂空气进入；d)术后积极维持体液容量稳定，减轻再灌注损伤，预防出现：肌病肾病代谢综合征、循环衰竭等并发症的发生。

总之，在断肢再植术后静脉危象治疗中，相对于传统的切开探查术，超声导引下Fogarty导管术式在术中出血、血管再灌注时间、术后再栓塞率等方面均优于传统的切开探查术式，但存在术前准备的学习时间较长、手术设备要求较高、需多科室联合，故在基层医院开展存在一定难度；导管及超声引导不可避免增加成本等不足之处，同时该研究的病例数较少，今后需积累临床病例，增加临床操作经验，避免医疗事故的发生。