内窥镜辅助与开放腕管切开治疗腕管综合征疗效比较

王安硈，王方，陈志坚，葛旻，周瀛梁，潘峥

(上海市第二人民医院，上海 200011)

腕管综合征是临床最常见的周围神经卡压综合征[1]，疾病症状较重或经保守治疗无效者常需手术治疗。临床用于治疗腕管综合征的手术方法很多，主要可归为两类，即开放直视下行腕管切开减压和内窥镜辅助下腕管切开减压术。我科于2013年1月至2015年9月收集58例单侧腕管综合征患者，其中30例行内窥镜辅助下腕管切开减压术(endoscopic carpal tunnel release，ECTR)，28例行手掌部开放腕管切开减压术(open carpal tunnel release，OCTR)，比较两者疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共58例，ECTR组30例，OCTR组28例，均根据临床表现及肌电图检查结果联合确诊。其中男16例，女42例；年龄39～68岁，平均(51.2±5.9)岁；病程3～24个月，平均(11.5±2.8)个月。两组患者在年龄、性别、病程方面比较，差异无统计学意义。手术指证：a)确诊后经3个月的正规保守治疗无效者；b)严重感觉异常影响日常生活者；c)出现大鱼际肌肌无力或肌萎缩症状进行性加重者；d)肌电图检查报告腕至手运动神经传导速度减慢，潜伏期延长>4.5 ms，大鱼际肌有纤颤电位或正尖波。

1.2 手术方法

1.2.1 手掌部开放腕管切开减压术 对于OCTR组患者，自远侧腕横纹起，掌部大鱼际纹尺侧5 mm左右向远端作平行该纹长4～5 cm切口。纵行切开掌腱膜，显露腕横韧带，从远端向近端切开该韧带，找到正中神经后，于神经尺侧经皮下向近端完全剪断腕横韧带，包括腕横韧带近端约2 cm以上的腕掌侧支持带，行正中神经外膜松解，并清扫部分增厚的滑膜。复方倍他米松+罗哌卡因混合液(1︰1)注入正中神经外膜下及残留的滑膜组织内。

1.2.2 内窥镜辅助下腕管切开减压术 ECTR组患者，于近侧腕横纹水平在掌长肌和尺侧腕屈肌之间作1～1.5 cm切口。切开掌侧支持带，在掌长肌深层找到正中神经。紧贴腕横韧带插入“U”形保护槽，在槽内使用推刀割断腕横韧带。推刀推进的最远端约为被动屈曲手指后指尖与手掌的接触点位置。再次使用内窥镜确认韧带是否被完全切断。复方倍他米松+罗哌卡因混合液(1︰1)注入正中神经外膜下及滑膜组织内。

1.3 术后评价 术后随访评价内容包括伤口愈合情况、两点辨别觉、手部麻痛等症状的术后改善情况(采用Kelly评价方法进行分级)、手墩柱部痛、术后并发症(尺神经、正中神经损伤、肌腱血管损伤等)、手术时间、住院时间、术后恢复工作时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例患者术后均获随访，随访时间14～30个月，平均24.3个月。末次随访时所有患者手部麻痛、握力减退等症状获得不同程度恢复。两组Kelly评价、两点辨别觉及术后并发症比较，差异无统计学意义(见表1)。所有患者无伤口感染、神经血管肌腱损伤等严重并发症发生。ECTR组发生术后腕部肿胀1例，予患肢支具保护悬吊后肿胀消退。OCTR组发现手墩柱部痛4例，ECTR组发生1例。两组患者切口长度、手术时间、住院时间和恢复工作时间比较见表2。末次随访时ECTR组患者满意度为93.33%，OCTR组患者满意度为85.71%。

表1 两组患者术后疗效随访比较(例)

表2 两组患者的切口长度、手术时间、住院时间和恢复工作时间比较

典型病例一为53岁女性患者，右手桡侧三指麻木10个月余入院。肌电图示右正中神经腕部卡压电生理表现。在臂丛麻醉下行内窥镜辅助下腕管切开减压术。术中内窥镜下影像学资料见图1～2。

3 讨 论

图1 术中内窥镜下可见腕横韧带肥厚 图2 术中内窥镜下切开腕横韧带后见正中神经肿胀改变

腕管综合征是由于正中神经在腕部腕管通道水平受压引起的周围神经卡压性疾病。对重度腕管综合征患者来说，传统腕管切开松解、小切口腕管切开松解以及内窥镜下松解正中神经都是常用和有效的治疗方法[2]。自1933年Learmonth[3]首次正式报道以来，开放腕管切开减压术(OCTR)就被确立为腕管综合征手术治疗的金标准。虽然OCTR是一种行之有效的手术方式，但仍有大量文献报道其可能导致的并发症[4]。这些并发症包括正中神经、尺神经、尺动脉、掌浅弓等腕部神经血管结构损伤；腕部肌腱损伤；手墩柱部痛；瘢痕肥大及瘢痕痛等。而自1989年Chow[5]和Okutsu[6]分别报道了内窥镜辅助下腕管切开减压术(ECTR)的两种不同手术方法后，ECTR术渐渐开始被应用于临床并获得较好效果。

在本研究中，ECTR组与OCTR组比较，除了术后手墩柱部痛发生率较低外，在其他术后症状恢复程度以及并发症发生率上并无明显差异，这也与既往文献报道结果相似[7-9]。徐祎等[8]认为ECTR术总体上可以获得与开放性手术相当的手术效果，并且在充分切开腕横韧带的同时可以避免同时切断韧带上方的肌肉、大小鱼际间悬带及掌浅筋膜，可以避免术后的手部握力下降。刘恒等[9]认为内镜下松解腕管最大的优点即是避免了掌心瘢痕痛。熊小龙等[10]的研究虽然显示ECTR组在疼痛缓解方面具有优势，但也指出疼痛指标的结果是根据患者的主观反应来评价的，患者主观因素影响太大。此外，本研究中ECTR组患者术后的满意度要高于OCTR组，我们认为这是由于ECTR手术局部瘢痕较小，有些甚至可与腕横纹重叠而被掩盖，这与满足了患者不断增高的美观要求及术后恢复工作时间相对更短有关。谢林等[11]在使用5.9 mm内窥镜进行腕管松解治疗一组腕管综合征患者并随访后同样认为最大的优势在于手术切口较小。总的来说，两种手术方法在术后症状恢复和并发症发生率方面并无明显优劣，就目前而言，具体采用何种手术方法应结合医生对手术方式的熟悉程度和患者的要求来决定。

ECTR手术的学习曲线相对较长。荟萃分析表明，早期经验不足可能是微创手术造成副损伤的主要原因[12]。但只要充分熟悉腕部重要神经血管等解剖结构的走行，并注意一些操作要点，也可保证足够的手术安全性。在ECTR手术中，除了使用“U”形保护槽进行分隔保护外，我们建议在正中神经尺侧进行推刀切割腕横韧带操作，这样可以避免损伤由正中神经桡侧分出的掌皮支。但值得注意的是，为了避免正中神经损伤，ECTR术中术者常常会过分将手术操作区域靠近尺侧，却忽略了尺神经血管束损伤的可能，这也是最常见的引起ECTR术手术并发症的原因。笔者结合自身操作经验，总结以下几点方法帮助减少尺神经血管束损伤风险：a)触摸患侧钩骨钩，在其桡侧进行手术操作；b)在使用止血带前扪及尺动脉搏动位置并标记，在其桡侧进行操作；c)时刻注意保持切割方向与前臂至腕掌部的长轴方向保持一致，这样在避免切割方向过于尺偏损伤尺神经血管束的同时也减少了腕掌部肌腱切割伤的风险。

由于ECTR手术是在相对非直视环境下进行手术操作，所以存在一些手术禁忌证：a)局部占位，如局部肿瘤，囊肿等；b)局部解剖结构改变，如存在腕关节骨折病史或神经肌腱移位手术史等；c)先天性关节畸形或者各种原因导致的腕关节背伸受限。此外，风湿性关节炎患者由于可能存在局部滑膜增生，影响手术视野，也是手术相对禁忌证，对于关节镜操作尚不娴熟的外科医生，我们建议行开放手术，其优点是可在打开腕管松解神经的同时行滑膜清扫。但有丰富关节镜操作经验的医生可在仔细操作下完成手术，对于他们来说，糖尿病，肥胖患者也不再是手术禁忌。