经皮加压钢板与空心螺钉治疗老年无移位股骨颈骨折的比较

舒诗军，赫金辉，李晓旭

(福建省厦门市第五医院骨科，福建 厦门 361101)

股骨颈骨折常见于老年患者，约占髋部骨折的50%[1]，移位型的股骨颈骨折因内固定术后并发股骨头坏死率高达30%[2-3]，因此，大多数学者建议移位型老年患者股骨颈骨折采用人工关节置换术，以避免内固定术后骨折不愈合和股骨头坏死的发生[4]。对于老年无移位股骨颈骨折(即Garden Ⅰ、Ⅱ型)目前常用的治疗方法为内固定术，既可以避免非手术治疗引起骨折再移位，又可避免保守治疗需要延长卧床时间而导致的诸如褥疮、坠积性肺炎以及泌尿系感染等并发症[5]。股骨颈骨折常用内固定为动力髋螺钉和空心螺钉。因空心螺钉可以微创置入，创伤小，目前应用最为广泛。但空心螺钉也存在抗旋转及剪切力较差的缺点，因此近年来一些学者采用经皮加压钢板(percutaneous comperssion plating，PCCP)治疗股骨颈骨折，并取得满意疗效[6-9]。但这些研究多为中青年股骨颈骨折患者，对于老年患者是否适用，报道较少，因此本文回顾性分析我科2011年6月至2014年6月采用闭合复位3枚空心螺钉和PCCP治疗68例老年无移位型股骨颈骨折患者的临床资料，旨在比较两种手术方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：a)年龄≥60岁者；b)无移位型股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)者；c)采用PCCP或者3枚空心螺钉固定者；d)闭合复位成功者；e)手术时间为2011年6月至2014年6月者；f)随访时间>12个月者。排除标准：a)受伤前有同侧症状性髋关节骨关节炎、风湿性关节炎者；b)受伤前不能独立行走者；c)既往有同侧股骨颈骨折病史者；d)病理性骨折者。

1.2 一般资料 根据上述选择标准，共68例老年无移位型股骨颈骨折患者纳入本研究。其中，男24例，女44例；年龄60～92岁，平均(71.1±12.9)岁。根据固定方式不同，将患者分为PCCP组(骨折采用PCCP固定)和空心螺钉组(骨折采用3枚空心螺钉固定)PCCP组共32例，男性11例，女性21例；年龄60～92岁，平均(73.1±13.8)岁；受伤原因为跌伤27例，车祸伤5例；外伤至手术时间2～4d，平均(2.5±0.8)d。空心螺钉组共36例，男性13例，女性23例；年龄60～81岁，平均(69.8±12.9)岁；受伤原因为跌伤30例，车祸伤6例；外伤至手术时间2～4d，平均(2.3±0.6)d。两组患者术前年龄、性别、受伤原因及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 所有患者均在全身麻醉下手术，平卧于可透视的骨科牵引床上，闭合复位成功后手术。PCCP组：在C型臂透视下，以小转子上缘为准，于患肢外侧向下做长约2 cm的切口，平行切开髂胫束，钝性分离股外侧肌。将安装有瞄准器的PCCP向远端插入，正位透视下显示钢板紧贴股骨并与其长轴平行，透视下调整钢板高度，使股骨颈远端加压螺钉位于股骨距切线上2～3 mm。固定定位针，以瞄准器第2个垂直孔为中心做长为3～4 cm的切口，插入骨钩，固定钢板远端，正位透视下根据定位针再次确认远端加压螺钉的位置，侧位上则根据定位针的指向确认该加压螺钉的位置(应指向股骨头中央)。分别拧入远端头颈加压螺钉、3枚股骨干螺钉及近端头颈加压螺钉。术毕，逐层缝合，包扎切口。空心加压螺钉组：在C型臂透视下，在股骨大转子下方做一个5～6 cm的纵形切口，将皮肤、皮下组织、阔筋膜和股外侧肌依次切开，在透视及平行导向器引导下向股骨颈内打入3枚呈三角形平行导针，正侧位透视确认导针位置佳后，测深确定螺钉长度，沿导针拧入3枚空心螺钉，螺钉尖端位于股骨头软骨下约5 mm。术毕，逐层缝合，包扎切口。

1.4 术后处理 两组患者切皮前约30 min静脉使用头孢唑林钠2 g，术后再使用1 d。低分子肝素钠皮下注射预防深静脉血栓。两组患者术后处理方式相同，即术后1d鼓励患者在助行器或双拐下部分负重活动，术后2～3个月根据复查X线片(骨折线模糊)及患者耐受情况逐渐完全负重。患者出院后，要求于术后半年内每个月随访1次，以后每3个月随访1次。

1.5 评价标准 记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、患者术后3个月及末次随访时髋关节功能(采用Harris髋关节评分)以及完全负重时间。观察两组术后骨折不愈合、股骨头坏死、退钉及髋内翻等并发症的发生情况。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，切口均一期愈合，所有患者术后1～3 d拍X线片。两组患者均获随访，PCCP组随访时间为12～60个月，平均(27.8±11.8)个月，空心螺钉组随访时间为12～60个月，平均(25.7±13.9)个月，两组患者随访时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及末次随访时Harris髋关节评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。但PCCP组患者术后3个月Harris髋关节评分显著高于空心螺钉组，而完全负重时间显著短于空心螺钉组(P<0.05，见表1)。

至末次随访时，PCCP组无一例出现并发症，而空心螺钉组有6例(16.7%)患者出现并发症，其中股骨头坏死1例，髋内翻2例，退钉3例，两组患者总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P=0.026)。

典型病例一为78岁男性患者，因跌伤致左髋部疼痛入院，诊断为左股骨颈骨折(Garden Ⅱ型)，于伤后3d行PCCP内固定术，术后疗效满意(见图1～3)。典型病例二为75岁男性患者，因跌伤致左髋部疼痛入院，诊断为左股骨颈骨折(Garden Ⅱ型)，于伤后3d行3枚空心螺钉内固定术，术后疗效满意(见图4～6)。

表1 两组患者术中、术后资料比较

图1 术前正位X线片示左股骨颈骨折(Garden Ⅱ型) 图2 术后正位X线片示骨折无移位，内固定位置满意 图3 随访36个月时正位X线片示骨折愈合，无股骨头坏死征象

图4 术前正位X线片示左股骨颈骨折(Garden Ⅱ型) 图5 术后正位X线片示骨折无移位，内固定位置满意 图6 随访28个月时正位X线片示骨折愈合，无股骨头坏死征象

3 讨 论

老年患者常合并骨质疏松，其股骨颈骨折常因低能量损伤引起，对于移位型老年股骨颈骨折术后易继发股骨头坏死，因而大多数学者建议选用人工关节置换术[10-12]。但是，对于无移位型老年股骨颈骨折，多数学者建议行内固定治疗，既可以避免非手术治疗长期卧床带来的褥疮、坠积性肺炎等并发症，又可以保留自己的关节[5]。近些年来，PCCP应用于治疗中青年移位型股骨颈骨折，取得了满意的疗效[6-9]。但在老年患者中，疗效如何仍不清楚，因此本研究比较PCCP和空心螺钉在老年无移位型股骨颈骨折患者的疗效，结果表明PCCP组患者术后3个月髋关节功能优于空心螺钉组，完全负重时间短于空心螺钉组，且术后总并发症发生率低于空心螺钉组，说明PCCP治疗老年无移位型股骨颈骨折疗效优于空心螺钉。

理想的股骨颈骨折内固定不仅能够抵抗旋转应力、剪切力，还需要轴向的压应力，这样才能有利于骨折的愈合。PCCP是利用双轴头颈螺钉减少骨折端旋转应力，促使其保持在某一个固定的角度，同时经皮加压钢板固定可以有效的抵御周期性轴向和扭转造成的复合应力，生物力学稳定性较好[13-14]。经皮加压钢板远端呈现骨膜刀样设计，钢板更加容易插入，同时也可以避免骨膜剥离，头颈主钉与钢板设计为套筒式，因此螺钉与钢板形成成角稳定的同时，又可产生滑动加压作用，2枚头颈螺钉具有较强的抗旋转负荷能力[15]。有研究报道，在生物力学实验中动力髋螺钉能够抵御2倍于多枚空心螺钉承受的应力，从而更好的维持骨折的稳定[16-17]。Brandt等[14]在人造骨和尸体骨进行生物力学测试，结果表明PCCP能够抵御近2倍于动力髋螺钉所承受的周期轴向和扭转的复合应力。其次，PCCP头颈螺钉具有滑动加压功能，术者能在术中加压骨折端，患者术后负重后也会起到持续加压的作用。由于PCCP存在生物力学上的优势，故PCCP治疗患者完全负重时间较早，早期功能较好，以及总体并发症发生率也较低。

PCCP也可微创置入，如研究显示两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均相似。PCCP在置入时，所需皮肤切口较小，对于软组织的剥离相对较少，骨折断端复位时，无需对骨折断端处的骨膜和软组织进行剥离，有利于骨折端血运功能的恢复，促进骨折愈合[6-9]，因此，PCCP也具有创伤小、操作简单等优点，且生物力学稳定性优于空心螺钉。

综上所述，PCCP与空心螺钉治疗老年无移位股骨颈骨折，均可获得满意的临床疗效，但是前者具有早期功能好、完全负重早以及并发症少等优点。