脊柱内镜下治疗胸腰段椎间盘突出的临床疗效

袁恒，张西峰，张琳，朱博，刘彦康，荣雪芹

(1.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001；2.解放军总医院骨科，北京 100853；3.解放军总医院海南分院骨科，海南 三亚 572013；4.海南省第三人民医院疼痛脊柱微创外科，海南 三亚 572000)

胸腰段椎间盘突出症指下胸段(T10)至上腰段(L2)的椎间盘突出压迫脊髓腰膨大部位、圆锥或高位马尾神经所引发的一系列症状和体征。胸腰段椎间盘突出的发生率较低，文献报道胸腰段椎间盘突出约占所有腰椎间盘突出症的1%～10.4%[1]，有症状的胸腰段椎间盘突出患者约占所有脊柱椎间盘突出的0.15%～4%[2]。但近年来随着MRI和CT诊断技术的发展，胸腰段椎间盘突出症的确诊率大大提高。胸腰段椎间盘突出的症状呈复杂多样性，最常出现的症状有背痛、下肢根性痛、下腹壁痛、下肢无力、括约肌功能障碍等。对于症状明显且保守治疗无效的患者需要进行手术治疗。2009年1月至2017年6月，解放军总医院海南分院采用脊柱内镜下治疗胸腰段椎间盘突出16例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，包括男性12例，女性4例；年龄17～62岁，平均42.31岁。患者术前均行X线片、CT及MRI检查，均为单节段突出，突出部位：T10～111例(6.25%)，T11～124例(25%)，T12～L13例(18.75%)，L1～28例(50%)。病例纳入标准：a)经非手术治疗6个月症状无缓解或加重；b)症状发展迅速；c)肌力减退、肌肉有萎缩；d)括约肌功能障碍；e)腰背部及下肢放射性疼痛，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)大于6分；f)影像学检查证实椎间盘突出巨大，脊髓压迫明显，虽然症状轻微，也应考虑手术治疗，详见表1。

1.2 手术方法 以T11～12椎间盘突出为例。患者俯卧位，C型臂透视下克氏针定位双侧T11～12椎间孔位置。常规消毒，铺无菌单。沿定位位置，用1%利多卡因局部浸润麻醉。先从左侧入路，穿刺针沿胸椎后外侧逐渐穿入，进入深度达到7 cm时，再次C型臂透视，见位置良好，穿刺针已突破椎间孔，达到目标椎间盘位置。穿刺针拔除针芯，插入导丝，沿导丝分别置入扩张管、工作通道。再次透视见工作通道放置位置满意，置入脊柱内镜，镜下见突出间盘。髓核钳分块予以钳出，并用镜下磨钻将多余骨质磨除。充分显露出神经根和硬膜囊，嘱患者咳嗽，见神经根搏动良好，神经根减压彻底。射频烧灼间盘破裂口，行纤维环塑形，并出血点予以射频止血。按同样方法处理T11～12右侧椎间盘，手术顺利。拔除脊柱内镜及工作通道，切口各缝合一针，予以无菌敷料包扎。对于中央型和旁中央型胸腰段椎间盘突出，我们一般采用经椎间孔入路摘除突出的椎间盘组织，旁开距离大约为6 cm。T10～11、T11～12、T12～L1层面的安全穿刺路径为从皮肤的穿刺进针点到上关节突的前缘连线，穿刺角度呈40°～60°；L1～2层面的穿刺角度呈25°～60°，穿刺路径为皮肤、皮下脂肪组织、骶棘肌、上关节突外侧缘、椎间孔、椎间盘。穿刺时要小心肾脏和椎体前方的腹主动脉。在穿刺和放置扩张棒的过程中，密切观察患者的反应。如果患者反馈有放射性疼痛。即停止进一步置入扩张棒，将工作通道建立在椎间孔外侧，直视下逐渐进入后纵韧带下方、椎间盘内。这样可以避免损伤到神经根及硬膜囊。

表1 患者一般资料介绍

1.3 术后处理 a)术后6个月时复查胸腰段MRI。b)佩戴腰围3个月。c)适时进行腰背肌及双下肢功能锻炼。d)必要时口服神经营养药物及止痛药。

1.4 观察指标 记录所有患者术前、术后3个月、术后1年以及最后一次随访时的日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分[3]，并计算术后1年JOA评分改善率，JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%，改善率≥70%为优，50%～70%为良，25%～50%为好转，<25%为无效。

2 结 果

本组手术均顺利完成，平均手术时间150 min，术中出血量约30 mL，术后即可下地，患者均于手术当天出院。其中1例L1～2椎间盘突出患者术后症状改善不明显，行胸腰段核磁检查发现有少量突出物残留，做了后路减压融合手术。另1例L1～2椎间盘突出患者术前主要症状为右下肢麻木，术后患者自诉麻木无明显改善，于术后2个月行后路融合手术。其余14例患者均进行了随访，随访时间4个月～8年，平均3.6年。JOA评分术前(9.3±0.9)分，术后3个月(19.8±2.2)分，术后1年(22.6±2.0)分，末次随访(23.9±2.0)分。术后1年改善率为(64.1±18.2)%。根据JOA改善率进行疗效评定，优10例，良3例，好转3例，优良率为81.25%。

典型病例为一17岁男性患者。因“双下肢无力3个月，加重伴行走困难1个月”入院，诊断为T11～12椎间盘突出。采取脊柱内镜下胸椎间盘髓核摘除，完全清除突出物。术前JOA评分10分，术后3个月22分，术后6个月24分，改善率73.7%。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

图1 术前MRI及CT示T11～12椎间盘突出并伴有钙化，硬膜受压 图2 按照术前规划路径进行两侧对称穿刺

图3 穿刺针准确经椎间孔进入椎间隙 图4 术中镜下可见神经根得到全面减压松解 图5 术后CT示硬膜囊及神经根减压彻底，突出及钙化间盘彻底切除

胸椎间盘突出症临床上较为少见，约占所有脊柱椎间盘突出的0.25%～0.75%[4]，而高位腰椎间盘突出症在临床上也较为少见，约占腰椎间盘突出症的3%～3.8%[5]。其临床表现与一般的胸椎间盘突出症和常见的低位腰间盘突出症不同，呈复杂多样性，可表现为上和下运动神经元混和性损害，或单纯表现为上或下运动神经元损害，极易误诊或漏诊[5-7]。T10～11及T11～12椎间盘突出所致的下肢痛常难以定位，表现为较广泛的疼痛。神经体征常表现为下肢的生理反射亢进、病理反射阳性、肌张力增高等脊髓上运动神经元受损症状。T12～L1椎间盘突出所导致的疼痛可能与T10～11节段相似，也可表现为大腿前方根性痛。神经体征可同时出现上运动神经元与下运动神经元损害的表现，即下肢可能有生理反射的减弱，也可能引出病理反射。L1～2椎间盘突出症的典型临床表现为大腿前侧、外侧和/或腹股沟区疼痛。神经体征一般为神经根病和/或马尾神经受压表现，查体表现为股四头肌肌力减弱和/或膝腱反射减弱[8]。既往文献报道当临床上存在以下情况时，应高度怀疑有胸腰段椎间盘突出的可能[9]：a)大腿前方、外侧或腹股沟部出现感觉障碍者；b)下肢无力，股四头肌、胫前肌肌力减退者(如垂足)；c)下肢运动或感觉障碍范围广泛、不规则，缺乏根性分布特征者；d)上、下运动神经元损害同时出现，或虽表现为下运动神经元损害，但难以用低位腰椎间盘突出解释者。需要铭记一点，胸腰段椎间盘突出不等于胸腰段椎间盘突出症。Wood等[10]报道MRI检查发现无症状的胸椎间盘突出阳性率高达73%。陈仲强等[11]报道MRI检查证实的胸椎间盘突出高达15%的患者无任何临床症状和体征。对于胸腰段椎间盘突出症的诊断必须严格遵循症状、体征、影像学三者相吻合的原则。本研究16例患者中，出现括约肌功能障碍者1例(6.25%)，出现下肢无力者5例(31.25%)，出现下肢疼痛、麻木者13例(81.25%)。经过随访发现，症状表现为单纯下肢疼痛、麻木的患者术后恢复效果好，而出现下肢肌肉无力的患者术后恢复时间较长，而且脊柱内镜治疗胸腰段椎间盘突出的返修率比较高。

目前治疗胸腰段椎间盘突出症的方式包括非手术治疗、前路手术即通过胸腔或胸腹联合切口抵达胸椎椎节前方施术切除突出的髓核并同时予以内固定(融合)术[12]、后路手术[13]、侧后方手术胸腰椎椎管次全环状减压术[14]、胸腔镜辅助(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)和经胸内窥镜下(transhthoracic microsendoscopic discectomy，TMED)切除胸腰段椎间盘术[15-18]、脊柱内镜下胸腰段椎间盘切除术等。脊柱内镜手术采用局部浸润麻醉，手术过程中患者始终处于清醒状态，可与术者进行交流，既避免了因手术操作不慎对神经根造成损伤的可能，还可及时了解患者症状的改善情况，同时还可以减轻患者的心理压力，增强患者对手术的信心。穿刺定位是该术式的关键部分，要求我们把握好穿刺的角度、旁开的距离、穿刺的深度等。过度穿刺会导致较严重的后果，包括引起脑脊液漏、硬膜囊撕裂、神经根损伤、腹膜和胸膜的损伤等。在术中利用射频凝固小血管和出血点，为手术提供清晰的视野。在术中，对于多余的关节突部分、增生的小关节、钙化的间盘等，我们可以利用磨钻进行处理。但是，使用磨钻时要注意保护好硬膜囊和神经根。和传统开放手术相比，其术中出血少、创伤小，不广泛剥离肌肉组织，不破坏脊柱结构，保持了脊柱的稳定性。术中结合双极射频行纤维环皱缩成形，可以最大限度地保留纤维环的完整性，保证了椎间隙的高度。皮肤切口只有7 mm，手术、住院时间短，恢复快，减轻了患者及其家属的经济负担。同时脊柱内镜治疗胸腰段椎间盘突出症也存在一些不足之处，例如工作通道狭小，视野不够开阔，不能完全显露硬膜囊、神经根和血管等重要结构，手术的安全性不能得到足够的保障，术者必须熟练地掌握椎间孔及其周围结构的解剖情况，具有较强的手眼协调能力。脊柱内镜技术学习曲线陡峭[19-20]，经皮穿刺定位要求脊柱外科医生积累长期的临床手术经验，才能准确地定位到目标椎间盘突出的部位。

综上所述，脊柱内镜下治疗胸腰段椎间盘突出症是安全、有效、短期临床疗效优异的脊柱微创外科手术方法，其长期疗效仍待进一步观察、证实。