棘突椎板复合体回植联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折

李金永，熊庆广，陈关林，李雄，刘富强

(广东省茂名市人民医院骨外一科，广东 茂名 525000)

胸腰椎骨折以前、中柱损伤为主要表现，成角畸形和骨碎片侵入椎管为特征，常导致脊髓和马尾神经损伤，其治疗目的在于恢复脊柱正常序列，纠正畸形，解除压迫[1-2]。后路全椎板切除减压，因视野开阔、减压充分，在胸腰椎骨折的治疗中取得了较好疗效[3]，但脊柱后柱结构被破坏，易发生脊柱后凸畸形、瘢痕牵拉和压迫导致的医源性椎管狭窄等并发症[4]。因此，能够保留完整的脊柱后柱结构是更理想的选择。棘突椎板回植不但具有视野开阔、减压充分等特点，且可保留脊柱后柱结构，近年来广泛应用于脊柱肿瘤及脊柱退行性疾病[5-7]，但应用于胸腰椎骨折治疗的研究鲜有报道。现回顾性分析我院2012年1月至2016年1月采用棘突椎板回植联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折31例患者临床资料，探讨该方法的可行性及近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者选择标准 纳入标准：a)采用棘突椎板回植联合伤椎植骨固定治疗的单节段胸腰椎骨折患者；b)骨折节段为T12～L3；c)患者年龄19～60岁；d)受伤前无有症状的椎间盘突出、椎管狭窄等脊柱疾病；e)以取出内固定装置为随访终点。排除标准：a)合并严重心、肺功能障碍等疾病；b)严重骨质疏松症及病理性骨折者；c)伴有认知功能障碍、精神障碍者。

1.2 一般资料 2012年1月至2016年1月，共收治45例胸腰椎骨折患者，以取出内固定物为随访终点，有31例符合选择标准纳入研究，采用棘突椎板回植联合伤椎植骨固定治疗。男19例，女12例；年龄19～60岁，平均41.2岁。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤13例，重物砸伤7例。合并损伤：脑挫伤6例，肋骨骨折12例，内脏损伤3例，四肢骨折20例。骨折节段：T129例，L110例，L27例，L35例。骨折根据AO分型，A2型3例，A3型17例，B2型3例，C1型3例，C2型5例。伤椎矢状位Cobb角9°～37°，平均23.2°。神经功能参照美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)分级来评价，A级3例，B级13例，C级11例，D级4例。

1.3 手术方法 所有患者入院后术前完善血常规、交叉配血、MRI或CT、X线等检查，根据血红蛋白情况，做好术前备血及自体血液回输准备；根据影像学资料，明确脊髓压迫情况。患者全麻后取俯卧位，在C型臂透视定位下，以伤椎为中心，采取后正中入路，显露伤椎、上下各一节段及椎板至小关节突，在伤椎上、下各一个椎体分别置入2枚椎弓根螺钉，对伤椎进行撑开复位。在伤椎上下关节突之间用骨刀将椎板截断，小心分离黏连组织，取出棘突椎板复合体，充分显露神经根并保护脊髓，然后对神经根压迫进行减压，对椎管占位进行复位，并通过伤椎后壁进行植骨，然后将椎板棘突复合体原位回植，用可吸收缝合线固定于周围的韧带上。彻底冲洗、止血，放置1根引流管，逐层关闭切口(见图1～2)。

图1 红色虚线处为术中棘突椎板复合体截骨位置 图2 术后CT三维重建示回植的棘突椎板复合体

1.4 术后处理 术后24～48 h拔除切口引流管，术后第1天开始进行下肢康复锻炼，2～3周后行腰背肌功能锻炼，佩戴胸腰背支具离床或坐轮椅活动。术后佩戴支具或腰围保护3～6个月。

1.5 疗效评价指标 治疗后对所有患者进行随访，随访内容包括：a)以ASIA分级评价脊髓损伤缓解情况；b)以日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛评分量表评定腰部功能；c)椎体高度及后凸角度变化：术前、术后即刻及末次随访拍摄脊柱侧位X线片，测量椎体高度及Cobb角变化；d)常规拍摄脊柱正侧位X线片、CT片检查植骨及棘突椎板回植后的融合情况、脊柱生理曲度恢复情况，内植物有无松动、脱出、断裂。

2 结 果

本组病例均顺利完成手术，手术时间160～260 min，平均200 min；术中出血量400～2 000 mL，平均770 mL，手术时间和出血量随着手术例数的增加呈下降趋势。术中发现硬脊膜损伤4例，术中均行修补；术后发现脑脊液漏2例，予对症处理后好转；术后2例发生浅表感染，经换药后伤口愈合。术后未发生切口深部感染、下肢深静脉血栓等并发症。

随访期间所有病例均未发生断钉、退钉、断棒、内固定松动等现象；伤椎椎体内植骨填充良好，植骨融合；4例回植的棘突椎板复合体与椎板形成骨不连，但患者无神经功能症状，未予特殊处理，嘱患者定期随访。

术后胸腰椎的生理曲度恢复满意，术后即刻、末次随访时的Cobb角与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后即刻的Cobb角与末次随访时比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。术后伤椎椎体高度恢复良好，术后即刻、末次随访时的伤椎高度与术前相比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)，术后即刻的伤椎高度与末次随访时比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。其中1例患者自行在术后1个月时去除支具，2例因骨质疏松，导致术后椎体高度有不同程度丢失。神经功能明显恢复，术后ASIA分级，A级1例，B级2例，C级6例，D级10例，E级12例。患者治疗前JOA评分，0～15分16例，16～24分12例，25～29分3例；末次随访时0～15分4例，16～24分10例，25～29分17例，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 患者术前、术后伤椎高度、Cobb角的比较

典型病例为30岁女性患者，术前CT横断位、矢状位示L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩明显，椎管占位，脊髓压迫。行棘突椎板复合体回植联合伤椎植骨治疗术，术后椎体高度明显恢复，内固定位置良好，取出内固定术中证实回植的棘突椎板复合体获得骨性融合(见图3～6)。

3 讨 论

胸腰椎骨折是常见骨折之一，约占全身骨折的5%～6%[8]，占所有脊柱骨折的50%[9-10]，其治疗原则是恢复椎体高度、椎管容积及脊柱正常序列，矫正畸形，重建脊柱稳定性。

胸腰椎骨折的手术方法很多。侧前方入路减压内固定既能直接解除骨块压迫，又能恢复脊柱稳定性，但对术者的经验和技巧要求高，脊椎后凸畸形往往矫正不理想、并发症多，而且手术创伤大、出血多、脏器干扰大、时间长[11-12]。前后联合入路手术能达到充分减压、充分复位、重建三柱稳定，是治疗胸腰椎骨折的理想方法，但是建立在切除全椎板和破坏前柱的基础上，创伤更大[13-15]。传统后路椎板切除减压具有术式简单、显露充分、减压彻底等优点，能有效解除脊髓压迫、恢复脊柱解剖序列，被广泛应用，但缺点是破坏性大，对腰椎的稳定性影响大。研究表明，术后的瘢痕组织增生，会与椎板切除后暴露的脊髓、神经根发生黏连，在瘢痕的牵拉和压迫作用下可能导致医源性椎管狭窄[16]。根据Denis的脊柱“三柱”理论，后柱承受24%～30%的压力和21%～54%的旋转应力[17-18]。因此，为了彻底的椎管减压和复位突入椎管的骨块，通常以牺牲脊柱的后柱结构为代价，带来脊柱力学稳定性的下降，术后脊柱不稳的发生率增高。同时，后柱结构的破坏常伴有后方韧带复合体及椎旁肌肉的损伤，会发生椎旁肌萎缩、肌力减弱等，增加脊柱不稳的风险。

图3 术前CT示L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩明显 图4 术后X线片示椎体高度明显恢复，内固定位置良好

图5 末次随访时X线片示椎体高度无明显丢失 图6 取出内固定后X线片示回植的棘突椎板复合体骨性融合

为了克服上述手术方式的不足，近年来出现的棘突椎板回植术，既具有传统后路全椎板切除减压的优点(术式简单、创伤小、出血少、显露充分、减压彻底)，又能有效解除脊髓压迫、恢复脊柱解剖序列，有效降低了术后脊柱不稳、医源性椎管狭窄的发生率[7，17，19]，研究表明保留脊柱后方复合体比传统方法有更强的脊柱稳定性[20]。本组31例均采用棘突椎板回植联合伤椎植骨内固定术，术后神经功能明显改善，随访中Cobb角及伤椎高度得到较好地维持，表明该手术减压充分，术后即刻及长期稳定性良好，末次随访时未出现脊柱后凸畸形、瘢痕牵拉和压迫导致的医源性椎管狭窄等并发症，有利于脊髓神经功能恢复，更好的重建脊柱稳定性。本组31例患者，除4例患者在取出内固定时回植骨块出现骨不连外，其余均获得骨性愈合。

脊柱生物力学稳定的维持由前、中、后三柱共同参与。脊柱骨折手术后，内固定在伤椎愈合前期提供支撑，承担部分应力，伤椎骨性愈合后，内固定将随之失效。单纯后路内固定手术，通过利用伤椎的前、后纵韧带的张力及上下椎体通过椎间盘对伤椎的张力，间接恢复伤椎的高度，加强后柱稳定性，但前中柱的重建和稳定性往往不可靠[21]。椎体为松质骨，伤后椎体内骨小梁会受到严重破坏，随着伤椎高度的恢复，椎体内必然会随之出现骨缺损，即形成“蛋壳样”空腔。研究表明胸腰椎骨折单纯复位内固定术后伤椎“空壳”现象的发生率较高[22]。治疗后期随着患者活动增加，椎体失去前、中柱的支撑，后柱及内固定承受的应力增加，远期容易发生椎体高度丢失、不愈合、内固定松动、断裂等并发症[23-25]。因此，术中对伤椎进行有效的植骨是非常有必要的，植骨可有效重建伤椎的前、中柱，增加椎体对应力的承受，促进骨愈合，有效降低并发症的发生率[25]。本研究结果显示，末次随访时无因脊柱不稳引起的内固定松动、断裂等相关并发症，伤椎的矫正度丢失也不明显。

相比于其他手术方式，棘突椎板回植联合伤椎植骨内固定手术在操作时要注意以下几点：a)避免出血过多，术前常规备血：避免使用抗血小板凝集的药物，术前使用氨甲环酸，同时术中要有良好控制性低血压；术中椎管减压及植骨时出血最明显，发生椎管前及椎体内的静脉出血，因此椎管减压及植骨需放在最后进行。术中在对椎管占位骨块进行复位时，使用双极电凝充分止血，接着通过破裂的椎体后壁进行植骨。本组31例出血为400～2 000 mL，平均为770 mL，开展此类手术的早期出血较多，但随着手术技巧的提高和经验的积累，出血量和手术时间逐渐缩短。我们的经验是术前常规备血，使用自体血回输器，保证手术顺利进行，术中充分止血。b)棘突椎板复合体的牢靠固定：保留尽量多的棘上韧带和棘间韧带，是牢靠固定及骨愈合的保证；在进行神经根松解时，尽量减少对椎板内侧皮质的破坏，防止回植后棘突椎板复合体与椎板之间的不稳定，从而影响骨愈合；避免将棘上韧带与腰背筋膜缝合在一起，防止当腰背筋膜紧张时，对棘突椎板产生向后的牵拉，从而造成骨不连。

综上所述，棘突椎板回植联合伤椎植骨内固定治疗胸腰椎骨折具有直接减压彻底、能很好地重建脊柱序列及稳定性，为脊髓神经功能恢复创造条件。与传统全椎板切除减压椎弓根内固定相比，脊柱结构的完整性与稳定性得到了保留，同时避免了医源性椎管狭窄等并发症，在预防术后后凸畸形及改善功能方面有明显优势，然而本研究样本量较小，随访时间有限，棘突椎板回植联合伤椎植骨治疗胸腰椎骨折的临床疗效及适应证选择仍有待进一步研究。