PLIF手术隐性失血危险因素分析

张圣飞，张亮，张志强，蔡俊，冯新民

(苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏扬州 225001)

经后路腰椎椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是我们目前治疗腰椎退变性疾病最常用的术式之一，但仍面临许多问题，其中围手术期失血是难以避免的。接受PLIF手术的患者在围手术期失血量往往比较多，常常会继发贫血，如果不能及时发现并有效纠正，可能会导致椎管内硬膜外血肿、切口感染、脏器灌注不足等一系列并发症，如何减少术中及术后失血一直是脊柱外科医生需要解决的问题之一。在以往的工作中我们更多的是关注术中及术后可见的失血，却忽略了外渗并滞留在组织间隙和手术腔隙的血液，及因溶血造成的血红蛋白丢失，这些“隐蔽”的失血[1]称之为隐性失血(hidden blood loss，HBL)。计算围手术期隐性失血，有利于准确评估患者总体失血情况，以及时纠正、减少并发症。本文回顾性分析2016年10月至2017年10月在我科行PLIF术的94例病例，研究PLIF手术患者一般情况对围手术期隐性出血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2017年10月苏北人民医院脊柱外科住院诊治的腰椎退变性疾病(腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症)患者94例，其中男49例，女45例，年龄40～80岁，平均(60.8±11.6)岁。老年患者54例(年龄≥60岁)，超重42例(BMI≥25 kg/m2)。36例腰椎间盘突出症，46例腰椎椎管狭窄症，12例腰椎滑脱，其中单节段手术61例，双节段手术33例。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 a)所有患者临床诊断明确、手术指证明确，且排除手术禁忌；b)经保守治疗失败；c)初次腰椎手术；d)均需行经后路椎板切除减压、椎间植骨融合及椎弓根钉固定术；e)无肝肾功能衰竭，无出血或栓塞性疾病；f)无贫血及血小板无异常；g)病历资料完整。

1.2.2 排除标准 a)腰椎翻修手术；b)合并脊柱肿瘤或脊柱畸形；c)合并血液系统疾病；d)合并血糖控制不佳糖尿病；e)术中出现脑脊液漏；f)合并感染。

1.3 记录相关指标 a)患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)；b)术前和术后血红蛋白及红细胞压积(Hematocrit，HCT)；c)手术节段、手术时间；d)术中显性失血量：吸引器中的血液量以及纱布内的血液量；e)术后显性失血量：手术后切口引流血量。

1.4 计算隐性失血量 隐性失血量=总失血量-显性失血量-输血量，其中显性失血量=术中+术后显性失血量，总失血量通过Gross线性方程[2]计算，总失血量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)。术前血容量可以通过Nadler等(1962年)的方法计算：术前血容量=k1×身高3(m)+k2×体质量(kg)+k3[5]。(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。每输注1U浓缩红细胞相当于200 mL红细胞容量。

1.5 统计学分析 数据分析采用SPSS19.0软件，数据以(均数±标准差)表示。各组内数据应用单因素分析，各变量与隐性失血间的相关性应用多元线性回归分析，P<0.05有统计学差异。

2 结 果

2.1 手术结果 手术时间平均(137.92±43.85)min，59例手术时间≥120min。围手术期总失血量(1 274.65±318.43)mL，显性失血量(746.44±118.62)mL，隐性失血量(529.47±189.53)mL，占总失血量的41.38%。

2.2 单因素分析结果 手术时间组内和手术节段组内隐性及显性失血量差异均有统计学意义(P<0.01)，而年龄、性别和超重组内隐性失血量及显性失血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。单节段手术组较双节段手术组，显性、隐性及总失血量差异均有统计学意义(P<0.01)，但是两组隐性失血量在总失血量中的比例差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 多变量线性回归分析结果 手术节段是隐性失血的独立危险因素之一，而年龄、性别、超重和手术时间不是隐性失血的独立危险因素，见表3。

3 讨 论

目前应用PLIF手术治疗腰椎退变性疾病的患者日益增多，由于腰椎具有良好的血供系统，同时椎管内操作有可能损伤静脉丛，且该手术方式需要剥离较多的肌肉组织，这些均可能造成围手术期大量失血[3]，进而带来诸多问题。围手术期出血一直是外科医生重视的问题之一，Cha等[4]研究发现腰椎退变性疾病不同手术方式的失血量明显不同。在以往的工作中我们更多的是关注术中及术后这些可见的失血，却忽略了外渗并滞留在组织间隙和手术腔隙的血液，及因溶血造成的血红蛋白减少，这些特殊形式的隐蔽出血称为隐性失血。脊柱手术隐性失血在总失血量中的比例可能比较高，对患者的恢复影响很大，因此围手术期隐性出血逐渐得到关注。有研究显示隐性出血量与患者一般情况间可能有相关性。

表1 隐性失血量相关单因素分析

表2 不同手术节段数失血量比较

表3 隐性失血相关因素的多变量回归分析

3.1 隐性失血发生机制 实际总失血量是显性失血量与隐性失血量之和，相当于理论失血量加上输血量。目前还不能确定隐性失血的发生机制，罗永立[5]等研究认为隐性失血是由于围手术期大量血液外渗并滞留在组织间隙。Mc-Manus等[6]研究证实了术后血红蛋白明显下降是术后大量红细胞从血管流向组织间隙，变为无效循环血所致。毛细血管床异常开放被认为可能是隐性失血的机制之一，这可能与术中骨处理组织时增加骨碎屑组织及骨髓脂肪进入血液循环有关。Marker等认为麻醉和手术使机体内环境改变，细胞膜渗透性增加，细胞肿胀、破碎，发生溶血，出现血红蛋白减少。笔者总结认为隐性失血的发生可能与机体毛细血管床异常开放，血液大量外渗并滞留于组织间隙和手术腔隙，使得血液不能充分、及时进入血液循环，以及机体溶血等多种因素相关。

3.2 隐性失血的临床意义 隐性失血的隐匿性使其容易被忽略。虽然脊柱外科手术技术越来越成熟，创面越来越小，出血也越来越少，然而仍需关注隐性出血。本研究显示PLIF手术总失血量较大为(1 274.65±318.43)mL，隐性失血量在总失血量中比例较高，达41.38%，因此患者围手术期潜在的风险也高。PLIF手术后患者贫血往往超过预期，如未能及时纠正，必然影响手术切口的愈合及患者的康复，甚至导致一系列并发症。密切观察患者红细胞压积变化，评估隐性失血，若发现贫血严重及时纠正，降低围手术期风险。

3.3 隐性出血量多的因素 研究表明很多因素[7]能够影响腰椎围手术期失血，本研究结果显示，PLIF手术总失血量及隐性失血量均较大，这可能与该手术本身难度系数大、创伤较大及手术时间相对长有关。PLIF手术引起出血的主要环节包括：a)椎旁肌肉组织剥离较多：术中需充分显露椎板及小关节；b)松质骨破坏多：术中需切除部分上下椎板，切除部分小关节，彻底刮除软骨终板，以充分减压同时创造良好的植骨床，势必会暴露较大面积的松质骨面，不易止血，造成局部出血较多；c)损伤静脉丛：椎管内操作时伤及椎管内静脉丛出血，止血比较困难，失血较多。d)负压引流：理论上可以预防血肿形成，减少切口张力，有利于手术伤口愈合，减少感染风险。但是，负压引流增加了术后出血。PLIF由于手术部位及术式的特殊性，术后引流量往往较多，特别是多节段手术。e)补液：大量失血后体内血小板减少，补液后凝血因子被稀释，从而出现凝血功能下降，更加容易出血。

Smith等[8]报道，股骨粗隆间骨折女性患者围手术期总失血量及隐性失血量均明显低于男性。Christian等[9]研究发现高龄可能与隐性出血增多密切相关。Foss等[10]发现肥胖会增加患者围手术期隐性失血。但是本研究结果并没有提示年龄、性别、超重与隐性失血相关。Yossi[1]研究发现多节段手术较单节段手术，总失血量和隐性失血量均增加，与本研究结果一致。多节段手术，一方面增加了软组织剥离和椎板减压、椎间隙操作时间，导致显性出血量增多；另一方面，多节段手术提供更多的组织间隙和手术腔隙，增加储血空间；再一方面，多节段手术骨组织的处理增加骨碎屑组织和骨髓脂肪进入血液循环，使得毛细血管床异常开放，导致血液外渗。本研究还发现手术时间长者隐性失血多，但是并不代表隐性失血增多是由于手术时间延长导致，也有可能是因为术中出血多、止血困难而延长手术时间，所以手术时间并不是隐性失血的独立危险因素。

3.4 如何减少隐性出血 大量失血得不到及时纠正可能发生诸多并发症，同时异体输血也会带来相关风险[11]，另外术后失血量直接关系到引流管的拔除时间。为了减少失血，我们一直在努力：包括改进手术方式减少手术时间[12]、积极治疗内科疾病、术前调整抗凝药物、优化体位、充分止血、局部应用止血措施、自体血回输等一种或几种方法联合[13]。

肌肉组织、松质骨创面及椎管内血管是PLIF手术出血的主要来源，而且最难控制的是椎管内静脉丛出血。双极电凝是有效的止血措施，但对于大面积松质骨创面渗血和静脉丛出血，常需多种措施联合使用。总结如下：a)术前积极控制内科疾病，调整血糖和血压，纠正凝血功能和肝肾功能；b)术前停用或调整抗凝药物；c)合适的体位，悬空腹部；d)术中控制性降压；e)精湛的技艺和细心的操作；f)术中严格止血，合理使用双极电凝，局部采用冰盐水、骨蜡、明胶海绵、脑棉、止血纱布、可吸收止血流体明胶SURGIFLO等；g)自体血回输；h)合理使用负压引流。

综上所述，我们需认识到隐性出血的存在，动态监测红细胞压积变化，为准确计算隐性出血提供证据，及时纠正贫血，恢复有效循环血量，减少并发症，使患者安全度过围手术期。