彩色多普勒超声在评估孕晚期FGR中的应用价值

李晓琴，林 叶

胎儿生长受限（FGR）又称宫内生长受限，指胎儿生长未达到相应孕周应有体重，如低于相应孕周体重平均值的2个标准差或低于相应孕周体重的第10分位数等[1]。其发病率为6%～7%，是围产期主要并发症之一[2]。生长受限的胎儿畸形率、病死率明显升高，所以，尽早预测FGR并及时进行有效干预十分重要[3]。本研究旨在通过彩色多普勒超声检测胎儿脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）、主动脉峡部（AoI）等血流动力学变化，评估其在FGR诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年8月～2017年7月在医院进行彩色多普勒超声检查的孕晚期孕妇103例，排除产前检查具有染色体异常或结构畸形的胎儿以及无完整随访信息的孕妇。其中42例经临床诊断为 FGR，为 FGR 组，年龄 22～38（29.12±1.41）岁，孕周 34～36（35.33±0.58）w。 另 61 例经临床检查均正常，为非 FGR 组，年龄 22～40（28.76±1.36）岁，孕周 34～36（35.15±0.51）w，两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象对本研究知情，自愿签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 常规二维超声检查 孕妇取侧卧位或仰卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪（德国，Siemens Sonsline Antares）对胎儿及其附属物进行检查，探头频率 3.5 MHz。 获取胎儿双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、肱骨长（HL）、股骨长(FL)等胎儿生长相关参数，并以此计算胎儿体重及胎龄。如与同龄胎儿平均体重比较，偏低≥2个标准差的胎儿视为FGR。

1.2.2 胎儿脐动脉血流动力学检查 首先寻找到在羊膜腔中游离的脐带段，采用脉冲多普勒对血流信号良好的UA进行检查，频谱取样框宽度设置为2 mm，频谱取样线尽量平行于UA。在获取满意波形后，立刻停帧。每次取样图谱保证至少有3个波，计算取样5次的平均值。测得胎儿UA收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、搏动指数（PI）以及阻力指数（RI）。

1.2.3 胎儿大脑中动脉血流动力学检查 显示胎儿BPD测量平面，向胎儿颅底移动探头，寻找蝶骨大翼，显示MCA环血流走行以及分布情况。将2 mm的取样容积置于MCA中段位置以上，取样线尽量平行于血流方向，每次取样图谱保证至少有3个波，计算取样5次的平均值，测得胎儿MCA的PSV、EDV、PI和 RI。

1.2.4 胎儿主动脉弓峡部血流动力学检查 显示胎儿心脏三血管测量平面，可见动脉导管、肺动脉主干和主动脉弓，将取样容积置于主动脉弓处，频谱取样框宽度设置为2 mm，频谱取样线尽量平行于血管，获取AoI血流频谱波，测得PSV和收缩末期反流流速（ERSV）。

1.3 随访 随访观察新生儿出生体重，确定是否为FGR。

1.4 统计学方法 计量数据以平均数±标准差表示，采用t检验；采用受试者工作特征曲线（ROC）判断UA、MCA和AoI各血流参数诊断，FGR的效能数据差异性分析采用SPSS 20.0软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组UA各血流参数值比较 两组PSV比较无统计学差异（P＞ 0.05），但 FGR 组 PI、RI、S/D 均高于非FGR组（P＜0.05），见表 1。

2.2 UA各血流参数值诊断FGR的效能 经过ROC曲线分析，UA-PI诊断效能最高（表2）。

表2UA各血流参数值诊断FGR的效能

2.3 两组MCA各血流参数值比较 两组间MCAPSV比较无统计学差异（P＞0.05），但FGR组MCAPI、RI、S/D 均低于非 FGR 组（P＜ 0.05），见表 3。

2.4 MCA各血流参数值诊断FGR的效能 经过ROC曲线分析，MCA-PI诊断效能最高（表4）。

表4MCA各血流参数值诊断FGR的效能

2.5 两组AoI血流参数值比较 两组AoI-PSV比较无统计学差异 （P＞0.05），但FGR组AoI-ESRV高于非 FGR 组（P＜0.05），见表 5。

2.6 AoI血流参数值诊断FGR的效能 经过ROC曲线分析，AoI-ESRV的AUC为0.893，诊断临界值为34.26 cm/s，敏感度0.87，特异度0.95。

表1两组UA各血流参数值比较

表3两组MCA各血流参数值比较

表5两组AoI血流参数值比较

3 讨论

FGR是产科常见并发症之一，不仅对胎儿的身体发育造成影响，还会增加胎儿致残率和病死率，而尽早发现FGR并进行干预是降低新生儿病死率的关键[4]。

脐带是母体与胎儿间营养物质和代谢产物交换的管状结构，UA阻力随胎盘组织的逐渐成熟而降低，从而增加血流量，满足胎儿正常发育营养运输以及代谢所需[5]。有研究显示，大多数FGR的胎盘绒毛血管分支减少，胎盘血容量下降，循环阻力增加[6]。此外，脐带过长、过细、附着部位异常或扭转均会使胎儿胎盘血液循环受阻，增高UA阻力，引起FGR，所以，UA内血流动力学变化与母体及胎盘病理学改变有关，可一定程度反映胎儿血供情况[7-8]。本研究结果发现，FGR组UA-PI、RI、S/D明显高于非FGR组，与Kalantari等[9]研究结果一致，正常妊娠时，随着孕周的增加，UA-PI、RI、S/D等参数值逐渐下降，所以，FGR胎儿UA血流表现为低流高阻状态。但两组UA-PSV比较无统计学差异，这可能与选取样本量较少、受胎儿宫内活动影响以及孕周差距较小有关，所以，UA-PSV应用于FGR评估受到限制。经ROC曲线分析结果发现，UA-PI、RI和S/D 3个指标均有较高FGR诊断价值，UA-PI在诊断临界值时的敏感度低于UA-RI、S/D，特异度高于UA-RI、S/D。UA-RI和S/D的AUC、敏感度和特异度相同，是由于 RI=PSV-EDV/PSV，S/D=PSV/EDV，RI和 S/D具有相关性。

FGR胎儿均存在不同程度缺血缺氧，机体持续缺血缺氧时，会通过收缩外周血管、扩张脑部血管以优先保证大脑血供，是一种自身保护机制，所以，了解胎儿脑循环可反映胎儿血液循环信息[10]。MCA是供应大脑血液的主要血管，采用多普勒超声检测MCA各参数较为直观、方便[11]。本研究结果发现，FGR组 MCA-PI、RI和 S/D值均显著低于非 FGR组，这与机体的“脑保护效应”有关，提示胎儿脑血管处于代偿状态。但两组MCA-PSV比较无统计学差异，究其原因可能在于MCA-PSV是反映贫血的灵敏指标，对胎儿缺血缺氧状态评估不稳定。而本研究纳入样本中未发现新生儿贫血，故MCA-PSV用于FGR评估的价值不高。经ROC曲线分析结果发现，当 MCA-PI＞1.15，MCA-RI＞0.68，MCA-S/D＞3.27时，对于判断孕晚期FGR具有重要价值。

相对于UA和MCA参数在评估FGR中广泛应用，AoI参数应用较少。国外有研究通过检测AoI血流波形，认为胎儿AoI的PSV和ESRV可能与宫内缺氧相关[12]。本研究结果显示，FGR组的AoI-ESRV显著高于对照组，原因可能在于AoI对机体缺血缺氧较为敏感，能迅速产生代偿作用，称为“心保护效应”，机体通代偿作用，增强心肌收缩力与心排血量，反流血流随动脉导管血流增加而相应增加，当FGR发生时，ESRV增高更明显[13-14]。而两组PSV比较无统计学差异，可能与样本量偏小、孕周区间较小、血流流速波动等因素有关。经ROC曲线分析结果发现，当AoI-ESRV＞34.26 cm/s时，诊断FGR具有较高临床价值。

综上所述，UA可反映胎儿血供情况，MCA可反映“脑保护效应”情况，AoI可反映在“心保护效应”情况，孕晚期 FGR 时，胎儿 UA、MCA、AoI血流参数均会发生一定变化，其中UA和MCA的PI、RI和S/D以及AoI的ESRV可用于评估FGR。