经食管超声心动图术中实时监测指导微创室间隔缺损封堵术的价值研究

方少兵 陈晨 鲁虹霞 李燕 周来勇 计乐群

作者单位 ：518000 深圳市宝安区人民医院超声中心(方少兵陈晨 鲁虹霞 李燕), 心胸外科(周来勇 计乐群)

经胸微创室间隔缺损(ventricular septal defect, VSD)封堵术是在外科小切口基础上结合心内科经皮导管介入室间隔封堵技术发展而来的新技术, 其手术路径更短, 操作更简单［1］,可以避免较大的手术创伤, 还可以避免放射线辐射以及婴幼儿年龄和体重的限制［2］。但是在经胸微创VSD封堵术中,术前对VSD的大小、形态、周边组织关系的评估、术中封堵器大小选择、穿刺点方位确定是手术成功的关键, 经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)则弥补了这一关键技术。而且TEE还可以观察术后残余分流、封堵器形态等改变, 判断术后封堵情况［3］。因此, TEE目前逐渐被应用于VSD封堵术中。本院自2015年开展以来, 取得了较好的效果, 本文主要回顾性统计本院行TEE监测的VSD封堵术患儿的术后恢复情况, 探讨TEE对VSD封堵术的临床价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性选取本院2016年1～12月收治的行VSD封堵术患儿60例, 其中男28例, 女32例, 年龄2～17岁,平均年龄(8.6±3.1)岁。术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography, TTE)检查, 膜周部VSD 46例, 肌部VSD 8例, 嵴内型VSD 6例。纳入标准：①VSD直径3～10 mm；排除标准：①术前伴有主动脉瓣脱垂；②干下型室缺；③肺动脉高压所致的艾森曼格综合征。

1. 2 方法 采用Philips公司提供的TEE仪器, VSD封堵器由深圳科健公司提供。患儿麻醉后, 术者用TEE对患儿进行术中评估与观察, TEE从口腔入食管, 分别在中食管主动脉瓣短轴观、主动脉瓣长轴观及中食管五腔心切面观察VSD的位置、大小及其与邻近组织的关系。避开冠状动脉血管,手指在右室前壁轻压(手指压的方向对着缺损), 根据血流冲击的方向协助选择穿刺点, 多切面选择最佳穿刺点, 穿刺导丝经缺损进入左心室, 完成封堵。

1. 3 观察指标及判定标准 随访患儿术后1周、1个月及1年的封堵效果, 分析封堵器型号大小与术中TEE监测VSD大小的相关性。判定标准：封堵器安置后在TEE下观察, 无明显分流(分流束宽度＜1.5 mm或速度＜3 m/s)及主动脉瓣/房室瓣返流则表示封堵成功。若发生明显残余分流则表示封堵失败。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 60例患儿术后随访结果 术后1周、1个月封堵成功率为100.0%, 无残余分流、无明显主动脉瓣及房室瓣返流；术后1年封堵成功率为96.7%, 其中残余分流1例, 主动脉瓣/房室瓣返流1例。见表1。

表1 60例患儿术后随访结果［n, n(%)］

2. 2 TEE监测VSD大小与封堵器型号大小的相关性分析TEE监测VSD大小与封堵器型号大小呈正相关(r=0.76,P＜0.05)。见表 2。

表2 TEE监测VSD大小与封堵器型号大小的相关性分析(±s, mm)

表2 TEE监测VSD大小与封堵器型号大小的相关性分析(±s, mm)

项目 直径 平均直径TEE监测VSD大小 3～10 4.6±0.8封堵器型号大小 4～11 5.8±1.0 r 0.76 P 0.012

3 讨论

因为VSD是一个三维立体结构, 并不单是一个二维平面的缺口, 封堵器的选择需要根据具体的、立体的缺损概况进行综合评估［4］, 比如缺损处周边结构形态、潜行的缺损隧道长度(如果存在)、分流口数量以及分流口间的距离等。而且VSD周边组织结构复杂, 尤其膜周型、嵴内型VSD对封堵器的放置具有一定的特殊要求［5］。因此VSD封堵术中成功的关键之一是封堵器型号大小的选择、封堵器的放置与释放。以往的手术方法在没有TEE的监测下, 手术路径复杂, 术中观察操作均有不便, 尤其VSD的大小及立体概况不够清晰, 封堵器的选择也不够精准, 可能导致术后并发症较多［6］。微创VSD封堵术中另一个关键点是TEE指导穿刺部位的选择。TEE在中食管主动脉瓣短轴观及主动脉瓣长轴观分别对穿刺点进行观察, 正确指导术者在穿刺前用穿刺针在右心室面进行穿刺部位的定位至关重要［7,8］。穿刺点应避开冠状动脉血管, 以与缺损垂直为宜。本文术中应用TEE实时监测, 能够清晰、准确、多方位、多切面的观察与测量VSD形态大小与周边组织关系, 从而进行更加准确的封堵器型号大小选择、穿刺部位的确定以及封堵器的放置、释放。封堵后还能够密切关注封堵器的稳定性, 是否发生残余分流等不良反应, 及时术中处理, 减少二次手术的风险, 提高封堵成功率。而且借助TEE监测, VSD的操作变的更加简便、明朗,术中操作对患儿的影响也更小, 不会对患儿术中的心脏功能引起明显变化。吴月霞［9］对VSD患儿采取TEE术中实时监测, 比较患儿术前、术中、术后的各项心功能指标, 差异不明显, 其研究表示TEE使得VSD术中操作更加方便。正因如此, TEE实时监测的VSD手术基本摆脱了患儿的年龄、体重等的限制, 赵宁等［10］在对150例VSD患儿中(最小年龄9个月, 体重9 kg)用TEE实时监测进行手术, 141例成功封堵,大大提高了封堵成功率。

本文研究结果显示, 术后1周、1个月封堵成功率为100.0%, 无残余分流、无明显主动脉瓣及房室瓣返流；术后1年封堵成功率为96.7%, 其中残余分流1例, 主动脉瓣/房室瓣返流1例 。复查后分析缺损处TEE测量直径大小偏小,导致封堵器型号偏小, 重新更换封堵器后无分流与返流发生。TEE监测VSD大小与封堵器型号大小呈正相关(r=0.76,P＜0.05)。提示封堵器型号的选择应根据监测的VSD大小进行相应的选择, 一般膜周型VSD应选择直径大1 mm的封堵器, 其他的应选择在大于VSD 1～2 mm内。

综上所述, 微创VSD封堵术中行TEE实时监测, 可以精确的进行VSD术前的评估、封堵器型号大小选择及穿刺部位的选择, 对VSD封堵术后近、远期均具有较好的效果。

［收稿日期：2018-03-06］