胸腔镜辅助小切口手术与传统开胸术在中心型非小细胞肺癌治疗中的应用分析

华克胜 侯亚莉

肺癌是临床最为常见的恶性肿瘤, 据统计［1,2］, 肺癌患者约占全球癌症患者的12.7%, 其中非小细胞肺癌的发病人数占肺癌总数的80%以上, 且其发病率、病死率一直呈持续上升趋势。因此, 临床积极诊治非小细胞肺癌对于改善患者的预后具有积极的意义。目前, 非小细胞肺癌的治疗主要是以手术手段为主, 辅以放化疗等多学科综合治疗, 且近年随着外科微创技术的不断发展与改进, 电视胸腔镜辅助小切口因存在创伤性小、术后恢复快等优势而广泛应用于肺癌治疗中［3,4］。本研究为对比胸腔镜辅助小切口手术与传统开胸术在中心型非小细胞肺癌治疗中的价值, 于2016年10月～2017年8月特选择72例中心型非小细胞肺癌患者作分组研究, 其具体过程报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年10月～2017年8月本院收治72例中心型非小细胞肺癌患者作为研究对象, 根据手术方案不同分为A组和B组, 每组36例。A组中女23例, 男13例；年龄47～86岁, 平均年龄(64.28±7.24)岁；TNM分期：19例Ⅰ期、9例Ⅱ期、8例Ⅲa期；肺叶切除部位：7例右上(包括1例袖式切除)、4例右中、7例右中下、8例左上(包括1例袖式切除)、7例左下、1例右全肺、2例左全肺。B组中女21例, 男 15例；年龄44～85岁, 平均年龄 (64.14±9.96)岁；TNM分期：21例Ⅰ期、8例Ⅱ期、7例Ⅲa期；肺叶切除部位：6例右上(包括1例袖式切除)、5例右中、8例右中下、8例左上(包括1例袖式切除)、6例左下、2例右全肺、1例左全肺。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①经病理活检证实为非小细胞肺癌, 病变类型为中心型, 且术前均经纤维支气管镜、CT等影像学检查证实TNM分期在Ⅰ～Ⅲa期, 无远处淋巴结或器官转移；②符合肺癌根治术的适应证, 预计其生存期＞3个月；③患者和家属对本研究知情同意, 签订了同意书；④本研究获医院伦理委员会批准。排除标准：①术前合并肺部感染、呼吸衰竭等并发症；②术后出现心脑血管等严重并发症；③心肝肾等重要器官障碍, 其他恶性肿瘤病史；④患者手术依从性较低或临床资料不完整。

1. 3 手术方法 A组行传统开胸肺癌根治术, 具体操作为：对患者行双腔气管插管静脉复合麻醉, 常规消毒后在患者患侧的第5～6肋间隙作一长为12～18 cm的后外侧切口, 用肋骨牵引器撑开肋骨, 逐层开胸, 分离粘连组织, 在直视下按常规手术流程游离结扎肺动静脉, 切除全肺叶, 并常规清扫纵隔、肺门的淋巴结, 术后常规留置胸腔引流管。

B组在电视胸腔镜辅助小切口下行肺癌根治术, 具体操作为：常规给予气管插管全身麻醉, 消毒完成后协助患者取健侧卧位。经患者患侧腋中线的第6或7肋间隙作一长约1.5 cm的切口为置镜孔, 置入胸腔镜后术者仔细观察其胸腔内病变状况, 明确病灶病变范围及其与周围组织的关系。同时, 在其腋中线的第4肋间隙作一长为6～8 cm的切口为操作切口, 撑开胸腔后, 逐渐分离胸腔内的粘连组织和不全叶裂,解剖肺静脉、肺动脉后使用腔镜的切割闭合器处理支气管、血管, 并在电视胸腔镜下切除全肺叶和进行系统性淋巴结清扫(至少有3组纵隔区域淋巴结)。术后使用温生理盐水对胸腔进行冲洗, 确定支气管残端无漏气后, 常规置入胸腔引流管, 逐层关胸, 缝合切口。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者的淋巴结清扫数目、手术相关指标、术后并发症发生情况、术后48 h疼痛情况。①两组患者淋巴结清扫数目, 主要包括肺叶切除、肺叶标本离体时清除以及区域清扫的淋巴结。②两组手术相关指标主要包括手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间。③记录两组患者术后并发症：心律失常、切口感染、肺不张、胸腔漏气。④术后48 h评估两组患者的疼痛状况, 选用世界卫生组织(WHO)疼痛分级标准, 其中, 0度：无疼痛不适；Ⅰ度：轻度疼痛, 患者可耐受, 不影响其睡眠与日常生活；Ⅱ度：中度疼痛, 疼痛症状已影响到患者的睡眠, 需依靠阿片类止痛药止痛；Ⅲ度：重度疼痛, 患者因疼痛无法入眠, 且伴有植物神经功能紊乱, 需使用麻醉性镇痛药［5］。

1. 5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者淋巴结清扫数目比较 A组的淋巴结清扫数目为(16.07±1.72)枚, B组为(16.20±1.87)枚, 比较差异无统计学意义(t=0.307, P＞0.05)。

2. 2 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；B组术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间均少于A组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

注：与B组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后引流管留置时间(h) 术后住院时间(d)A 组 36 156.93±15.17 296.17±39.79a 4.43±0.83a 14.40±3.03a B 组 36 158.30±15.82 213.34±35.23 2.57±0.72 12.23±1.75 t 0.375 9.351 10.157 3.721 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2. 3 两组患者术后并发症发生情况比较 A组术后出现10例并发症, 其中3例心律失常、3例切口感染、1例肺不张、3例胸腔漏气, 并发症发生率为27.78%(10/36)；B组术后仅出现3例并发症, 其中1例心律失常、1例切口感染、1例胸腔漏气, 并发症发生率为8.33%(3/36)。B组的并发症发生率低于A组, 差异具有统计学意义(χ2=4.600, P=0.032＜0.05)。

2. 4 两组患者术后48 h疼痛情况比较 术后48 h, A组患者中Ⅰ度疼痛2例、Ⅱ度疼痛25例、Ⅲ度疼痛9例, Ⅰ度疼痛发生率为5.56%(2/36)；B组患者中Ⅰ度疼痛11例、Ⅱ度疼痛24例、Ⅲ度疼痛1例, Ⅰ度疼痛发生率为30.56%(11/36)。B组患者Ⅰ度疼痛发生率显著高于A组, 差异具有统计学意义 (χ2=7.604, P=0.006＜0.05)。

3 讨论

中心型非小细胞肺癌为临床的一种常见恶性肿瘤, 多发于中老年人, 患者多伴有咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状,严重者还会出现癌细胞远处转移, 危及其生命安全［6,7］。大量研究证实, 中心型非小细胞肺癌患者及早接受手术切除,清除病灶可有效控制其病情的发展, 延长生存期［8,9］。以往,临床常用的开胸手术其效果虽较好, 但该术式的手术切口较大, 且在撑开胸腔时极易使肋骨断裂, 影响机体心肺功能,不利于患者术后康复［10,11］。

近年, 由于外科微创技术的飞速发展, 电视胸腔镜辅助小切口手术在肺癌治疗中的应用越来越广泛, 其相较于传统手术具有以下几点优势：①电视胸腔镜辅助小切口术的创伤性较小, 其操作切口仅有6～8 cm, 对胸大肌、背阔肌、肋骨、肩胛骨的影响较少, 故该术式对患者机体呼吸功能影响较少,术后疼痛感也相对较轻；②与传统开胸术相比, 在电视胸腔镜辅助下进行手术操作术野更清晰, 更有利于术者探查患者胸腔内病灶的深层情况以及其与周围组织器官的关系, 可使病灶切除更彻底；③电视胸腔镜辅助小切口术可使肺门部的血管充分暴露, 也有利于术者对肺部血管的游离, 尤其是对中心型肺癌, 其可使手术安全性变得更高, 减少术后相关并发症［12-14］。结合本研究来看, 两组的淋巴结清扫数目及手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；B组术中出血量、术后引流管留置时间、术后住院时间均少于A组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；B组的并发症发生率低于A组, 差异具有统计学意义(χ2=4.600, P=0.032＜0.05)；B组患者Ⅰ度疼痛发生率30.56%(11/36)显著高于A组的5.56%(2/36), 差异具有统计学意义 (χ2=7.604, P=0.006＜0.05)。与张宁等［15］研究结果基本一致, 提示与开胸手术相比, 电视胸腔镜辅助小切口手术治疗中心型非小细胞肺癌的安全性更高, 更有利于患者术后恢复。

综上所述, 胸腔镜辅助小切口术与开胸术在中心型非小细胞肺癌治疗中清扫淋巴结的效果相当, 但胸腔镜辅助小切口术具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等优点,故该术式可以替代开胸手术, 成为中心型非小细胞肺癌治疗的常规方法。

［收稿日期：2018-03-21］