肝动脉化疗栓塞次数对肝癌患者肝功能Child-Pugh分级与肝硬化CT分级的影响

王 刚 卢宗尚

作者单位： 232001 安徽省淮南市第一人民医院介入科

原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤,是第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。原发性肝癌早期病情隐匿，就诊时大部分已经进入中晚期，无法通过手术进行治疗。经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 是经肝动脉注入化疗药物并通过栓塞肿瘤供血动脉，使肿瘤缺血坏死，从而达到治疗的目的，延长患者生存时间，是原发性肝癌中晚期患者非手术治疗的首选方法[3]。由于肝脏血供丰富，易建立侧支循环及栓塞的血管可再通等因素，必须反复进行TACE术方可达到理想的治疗效果。有研究[4]报道，肝癌患者每次TACE术，都对肝功能产生一定的影响。但目前对TACE手术次数与肝功能及肝硬化CT分级的相关性研究较少。本文以102例多次行TACE术治疗的原发性肝癌患者为研究对象，依据TACE治疗次数进行分组，探讨不同TACE治疗次数对患者肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005年1月至2015年1月在安徽省淮南市第一人民医院介入科行TACE治疗的102例原发性肝癌患者的临床资料。纳入标准：①所有患者依据国家卫生部2017年原发性肝癌诊疗规范[5]经临床、影像学、甲胎蛋白或肝穿刺病理学诊断为原发性肝癌，且依据规范推荐的分期方案进行临床分期；②TACE治疗次数≥3次；③首次TACE治疗前、末次TACE术后1～2个月随访资料完整者。排除标准：①肝癌手术切除术后复发者；②肝癌TACE术联合射频消融、放疗等局部治疗者；③严重心、肾功能障碍；④大量腹水、恶病质；⑤门静脉主干瘤栓完全阻塞；⑥重度脂肪肝。102例患者中男性89例，女性13例；年龄28～71岁，平均(55.60±24.78)岁；TACE治疗次数3～16次。依据患者TACE治疗次数不同，分为6个组(3次组、4次组、5次组、6次组、7次组及≥8次组)。各组患者首次TACE治疗前一般资料及肝功能Child-Pugh分级、临床分期、肝硬化CT分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2方法 检测并比较6组患者TACE治疗后肝功能Child-Pugh分级，肝硬化CT形态分级的差异。

1.2.1 TACE治疗方法 采用常规Seldinger技术，在利多卡因局麻下经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉。超选择插入供给肿瘤的动脉，依据患者具体情况确定化疗药物剂量，常用化疗药物包括奥沙利铂(江苏恒瑞)、顺铂(江苏豪森)、5-氟尿嘧啶(山西亚宝)、表柔比星、丝裂霉素等，依据肿瘤体积及患者体表指数计算化疗药物剂量。栓塞剂使用液化碘油和明胶海绵，术中依据病灶体积、肝脏功能、病灶血供等情况予以调整栓塞剂用量[6]。术后穿刺点沙袋加压包扎6 h，穿刺侧肢体制动12 h，以防穿刺部位出血和血肿形成。

表1 6个组患者的一般资料及肝功能Child-Pugh分级等比较

1.3 观察指标 记录6个组患者首次TACE术前、末次TACE术后1～2个月的肝功能、凝血功能、血氨，上腹部增强CT等相关指标。依据上述指标，记录患者肝功能Child-Pugh分级，肝硬化CT形态分级。

1.3.1 肝功能Child-Pugh分级 根据总胆红素、清蛋白、凝血酶原时间以及有无腹水、肝性脑病情况，按照Child-Pugh分级标准[7]进行评分，其中5～6分为A级；7～9分为B级；10～15分为C级。

1.3.2 肝硬化CT形态分级 依据肝脏增强CT进行分级[8]。Ⅰ级：肝脏密度均匀，形态轻度变性，脾脏不大，无门脉高压征；Ⅱ级：肝脏密度略不均，肝边缘尚光整，肝容积略缩小，肝局部容积有萎缩，脾脏轻度增大，或有2～3种轻度的门脉高压征；Ⅲ级：肝实质密度不均，结节状，肝边缘不光整，肝裂增宽，肝形态失常，肝容积缩小，有3～4种门脉高压征并少量腹水，脾脏增大；Ⅳ级：肝实质密度不均，可见明显结节，肝边缘不光整，呈锯齿状，肝裂明显增宽，肝容积明显缩小，有4种以上明显的门脉高压征并大量腹水。门脉高压征主要包括门静脉主干内径≥15 mm；脾静脉主干内径≥10 mm；静脉曲张并侧支循环形成；脾大；肠系膜淤血、水肿密度增高；腹水征及肠壁增厚、胆囊明显增大壁增厚、合并胸水等。记录6组患者治疗前后肝硬化CT形态分级情况。

2 结果

2.1 治疗后6组患者肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级的比较 治疗后6个组患者肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级比较，差异均有统计学意义(P=0.016,P=0.014)。详见表2。

2.2 治疗后6组患者不同TACE治疗次数与肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级的相关性 采用Spearman相关分析TACE治疗次数与肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级的关系，结果显示，TACE治疗次数与肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级呈正相关(r=0.247，P=0.013；r=0.226，P=0.032)。详见表3。

表2 TACE治疗次数与肝功能Child-Pugh分级及肝硬化CT分级比较[例(%)]

表3 不同 TACE治疗次数与肝功能Child-Pugh分级及肝硬化CT分级的相关性

3 讨论

原发性肝癌患者的姑息性治疗以TACE术最常用，临床为取得良好的肿瘤控制，常反复多次行TACE术[9]。本研究发现,肝癌患者多次行TACE术会影响患者的肝功能Child-Pugh分级。在102例患者中，治疗前肝功能Child-Pugh A级患者占53%，B级占47%，无一例C级患者；治疗后肝功能Child-Pugh A级患者占25.49%，B级占69.61%，出现5例C级患者，占4.90%。且通过相关性比较发现，TACE治疗次数与Child-Pugh评分等级呈正相关(P=0.013)。关于多次TACE术对肝功能的影响国内外也有报道。Buijs等[10]报道，肝癌多次介入治疗后，有长期的不良反应，第一次介入治疗后6个月和1年，谷氨酸转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素及清蛋白指标均有不同程度的异常。许飞[4]、刘金明等[11]也报道多次TACE术可引起肝功能的损伤。本研究还显示，多次TACE术对肝癌患者的肝硬化CT分级产生影响。治疗前肝硬化CT分级以Ⅰ级居多，占50%；治疗后则以Ⅱ级居多，占48%；且出现了5例Ⅳ级患者，比较发现，TACE治疗次数与肝硬化CT分级呈正相关(P=0.032)。多次TACE术对肝脏损害的可能为：①多次反复的TACE术可激活慢性乙型肝炎患者的病毒复制过程，病毒复制可加重肝脏的纤维化，加重肝硬化的程度，从而加重慢乙肝肝癌患者的肝功能损伤。②多次TACE术会加重化疗药物的累积毒性损伤，TACE在消灭肿瘤细胞的同时也会通过产生大量氧自由基、激活溶酶体等一系列过程，从而引起肝细胞坏死，导致周围正常组织的缺血缺氧，加重患者肝功能的损伤。③由于肝脏血供丰富，肿瘤血管侧支，吻合支的建立，即使选择超选择栓塞方法，也无法避免少量栓塞剂对病灶周边正常组织的损伤，从而导致肝功能损伤的加重[12-13]。

综上，TACE术的治疗次数，影响肝癌患者的肝功能Child-Pugh分级、肝硬化CT分级，且两者均呈正相关。故临床在进行TACE术控制肿瘤的同时，因尽量减少对肝脏的影响。在TACE术前，可应用Child-Pugh分级、肝硬化分级评价肝功能的储备。在TACE术中，应尽量超选择行节段性栓塞，减少对肿瘤周边肝实质的损害。TACE术后，应积极保肝、联合应用抗病毒药物治疗HBV DNA阳性肝硬化的肝癌患者。另外需合理控制TACE治疗间隔；可联合放射治疗、射频消融、粒子植入治疗等其他局部治疗手段。

在临床中需依据患者肿瘤及肝功能情况，合理选择治疗方案，避免重复多次的治疗对肝功能损害，加重肝硬化的进展。