早孕期超声检查胎儿颈项透明层厚度 心率及心轴对胎儿先天性心脏病的预测价值

苏 倩 解 翔 姜 凡

作者单位： 230601 合肥 安徽医科大学第二附属医院妇产科(苏倩)，超声科(解翔，姜凡)

先天性心脏病是小儿最常见的心脏病，是指孕妇怀孕初期(3个月内)因受到病毒感染、某些致畸药物、营养缺乏及遗传等因素造成胎儿心脏血管发育异常导致的畸形，其发病率为8‰～12‰[1]，早期发现先天性心脏病可提高优生率。目前临床上对胎儿先天性心脏病的筛查主要在中晚孕期进行，我国及美国的超声心动图指南明确，孕18～22周为先天性心脏病筛查的较优时期[2]。近年来，研究[3]显示，早孕期胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)、心率、心轴与胎儿先天性心脏病密切相关，可用于先天性心脏病的早期超声筛查。本文通过对安徽医科大学第二附属医院168例孕妇进行早孕期超声检查胎儿NT、心率、心轴，统计分娩后1周发生先天性心脏病的胎儿数量，分析NT厚度、心率及心轴对胎儿先天性心脏病的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月至2017年7月就诊于安徽医科大学第二附属医院的168例孕龄在12～14周的孕妇为研究对象，所有孕妇年龄22～39岁，平均年龄(27.16±4.33)岁。纳入标准[4]：①所有孕妇均为单胎妊娠；②所有胎儿均具有可测量的NT、心率及心轴；③所有孕妇均签署知情同意书；④孕妇孕龄均在12～14周；⑤所有胎儿均具有可测量的曲线冠臀长度(curve crown hip length，CRL)。排除标准：①合并有先天性心病家族史者；②孕妇早孕期有高血压药物、抗惊厥药物等致畸药物使用接触史者；③孕妇有多次人工流产史以及不良妊娠史者；④孕妇合并有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病者。

1.2 方法 通过彩色多普勒超声测定12～14孕周的胎儿NT厚度、心率及心轴，并结果录入SPSS 21.0软件，将诊断为先天性心脏病胎儿赋值为1，正常胎儿赋值为0，分别生成3条ROC曲线，计算NT、心率及心轴对胎儿先天性心脏病的ROC曲线下面积，最佳截点及此时的灵敏度、特异度。

1.2.1 胎儿NT厚度的测量 采用MedisonA30、GE Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司，探头频率设置为3.5～6.0 MHz)测量胎儿NT厚度，超声由资历经验较为丰富的超声专业医师进行。孕妇取仰卧位，首先测量胎儿头臀径和双顶径，根据孕妇孕周行常规超声检查项目及数据测量，并行局域胎儿发育异常筛查。在胎儿自然姿势下，取胎儿中矢切面图进行NT测量，且检查鼻尖、鼻骨、腭部、间脑及脊柱。放大图像使显示屏仅显示胎儿上胸及头部，胎儿背部皮肤处可清楚显示，而在皮肤与颈椎之间显示无回声或低回声区域为颈项透明层，应在颈项透明层的最宽处垂直于皮肤测量NT。连续测量3次，取最大值作为最终测量结果。

1.2.2 胎儿心轴的测量 采用MedisonA30、GE Voluson E10型超声仪(凸阵探头，探头频率设置为3.5～6.0 MHz)，取胎儿四腔心切面测定，放大图像显示胎儿胸骨、脊柱椎体以及四腔心，从而对胎儿胸骨、脊柱椎体中点的连线与胎儿室间隔连线延长线的夹角(心轴)进行测定，连续测定3次，取平均值作为最终测量结果。

1.2.3 胎儿心率测定方法 采用MedisonA30、GE Voluson E10型超声仪(凸阵探头，探头频率设置为3.5～6.0 MHz)，使孕妇尽量保持静息状态，待腹中胎儿处于安静状态时，将多普勒取样门置于其三尖瓣口位置，使瓣叶的两端被完全覆盖，进而得到三个连续稳定、形态一致的超声波形图，最后对胎儿心率进行手动测定，连续测定3次，取平均值作为最终测量结果。

1.3 随访 所有孕妇在完成早孕超声检查后，定期进行超声检查，对于检查出现先天性心脏病高危胎儿的孕妇，进行进一步检查，以便确诊。胎儿先天性心脏病确诊方法[5]：对于先天性心脏病高危胎儿建议产前进行复诊，复诊结果仍为高危则建议孕妇终止妊娠，先天性心脏病最终诊断结果由超声心动图结果为标准； 本研究中的随访终点为孕妇分娩后1周或胎儿引产。

2 结果

2.1 随访结果 至随访终点，共有4例胎儿被确诊为先天性心脏病，其中室间隔缺损3例，法洛氏四联症1例。

2.2 NT对胎儿先天性心脏病的预测价值分析 经ROC曲线下面积分析，NT预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.895，P=0.000，经分析NT预测胎儿先天性心脏病最佳截点为2.995 mm，此时灵敏度为0.882，特异度为0.961。详见图1。

2.3 心轴对先天性心脏病的预测价值分析 经ROC曲线下面积分析，心轴预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.657，P=0.021，经分析心轴预测胎儿先天性心脏病最佳截点为50.891度，此时灵敏度为0.643，特异度为0.598。详见图2。

2.4 心率对先天性心脏病的预测价值分析 经ROC曲线下面积分析，心率预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.616，P=0.045，经分析心率预测胎儿先天性心脏病最佳截点为179次/分，此时灵敏度为0.556，特异度为0.879。详见图3。

图1 NT对胎儿先天性心脏病的预测价值分析

图2 心轴对先天性心脏病的预测价值分析

图3 心率对先天性心脏病的预测价值分析

3 讨论

先天性心脏病具有较高的致死率及致残率，临床上主张早发现，早干预[6]。目前临床主要采用产前超声心动图等方法进行检查，由于胎儿心脏发育成熟时间较晚，超声心动图检查结果受胎位、孕妇合作程度等影响，且妊娠晚期胎儿骨骼发育基本完成，检查时会遮挡心脏部分结构[7]。故有学者[7]指出，产前超声检查最佳时间应在孕22～28周进行。相关研究表明[9]，胎儿正常发育情况下，一般是在孕龄3～4周时开始形成原始心血管。通过阴道超声检查可在孕妇5～6周的孕龄即可检测到胎儿心脏的搏动，随后胎心率逐渐升高直到中孕期[10]。产前超声检是目前筛查胎儿先天性心脏病的主要手段。

NT是胎儿在孕10～14周，颈静脉窦与颈部淋巴管产生相互连接的发育过程，在此之前，胎儿的颈部会积聚一定量的淋巴液，进而造成一定程度的淋巴液回流障碍，此时胎儿的颈部会出现短时间的透明带[11]，反映在超声影像中即为胎儿皮下软组织以及颈项背部皮肤层的无回声区。NT增厚是一种异常现象，可能与淋巴管排泄功能障碍、染色体异常、胎儿胸腔压力增高、胎儿心脏畸形、低蛋白血症以及胎儿贫血等有一定的相关性[12]， NT增厚可作为临床诊断染色体异常的一项诊断指标[13]。而正常发育胎儿在孕14周以后淋巴系统进一步完善，其淋巴积液会逐渐消散，NT逐渐消退，故本文采用孕周12～14周测量NT。资料显示[14]，超声检查NT增厚，可反映胎儿有先天性心脏病可能。 Comstock等[15]首先提出了对于早孕期胎儿进行心轴角度测量，并给出了一个正常发育胎儿的心轴角度参考范围(22°～75°)。当胎儿的心脏结构出现畸形时，心轴角度会表现为过大或者过小，同时也可能提示胸腹病变，目前临床上进行早孕期胎儿先天性心脏畸形常规筛查时，心轴角度的超声测定已逐渐成为常规的测定指标。临床研究[15]显示，孕龄12周时，其心轴角度较为恒定，胎龄<9周时，心脏轴线相对居中，心轴角度偏右或者偏左时可能心血管系统畸形。此外相关研究表明[16]，孕早期胎儿心率异常与多种不良妊娠结局有关，胎心过快与先天性心脏病具有一定联系。

本研究结果显示，NT预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.895，灵敏度为0.882，特异度为0.961,说明NT值预测胎儿先天性心脏病预测价值很高。张丽春等[17]研究结果显示，NT增厚的胎儿患先天性心脏病的几率显著高于NT值正常的胎儿(P<0.05)。本组心轴预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.657，灵敏度为0.643，特异度为0.598，表明心轴对胎儿先天性心脏病也具有一定预测价值，王焕侠[18]通过对528例高危先天性心脏病患儿进行心轴测量后发现，确诊的46例先天性心脏病胎儿心轴显著高于正常胎儿(P<0.05)；本组心率预测胎儿先天性心脏病ROC曲线下面积为0.616，灵敏度为0.556，特异度为0.879，表明心率对预测胎儿先天性心病价值较高，相关研究[19]也显示，先天性心脏病胎儿较多出现心率增高，但心率加快与很多因素有关，故心率作为预测先天性心脏病只有一定价值。比较本研究中3个ROC曲线图可发现，ROC曲线下面积从高至低依次是NT、心轴及心率，表明孕早期NT值对胎儿先天性心脏病的预测价值最高。

综上所述，孕早期NT厚度、心率及心轴检查对预测胎儿先天性心脏病具有一定临床意义，其中NT厚度预测价值最大，孕早期检查应重视该项目。