关节镜下同时保留股骨及胫骨残端重建前交叉韧带的临床疗效评估

王 瑞

作者单位： 230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科

关节镜下膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)重建手术现已成为运动创伤与关节镜外科的标志性手术之一，是膝前交叉韧断裂的“标准化”手术[1]。关节镜下ACL重建目的在于重建原始韧带结构并维持其生物力学稳定性及平衡，这其中保留韧带止点残端的手术方式逐渐得到推广应用[2-3]。在关节镜下ACL重建手术的临床操作过程中笔者发现有部分患者术中探查发现有较为完整的残端纤维。结合相关文献[4-5]报道认为，保残重建可以减少关节液的渗漏，促进腱骨愈合，促进肌腱的再血管化和本体感觉的恢复。在此基础之上笔者采取保留ACL胫骨或股骨部具有活力的残端或部分连续的纤维束，使用自体腘绳肌肌腱单束重建前交叉韧带，与传统手术比较，探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年1月ACL损伤患者52例，按照随机数字表法分为同时保留胫骨及股骨侧残端重建ACL组(保残组)以及不保留残端重建ACL组(对照组)，每组26例。保残组中男性15例，女性11例；年龄18～46岁，平均(32.25±1.26)岁；病程2.0～6.5个月，平均(4.51±2.31)月。对照组中男性16例，女性10例；年龄19～44岁，平均(31.38±2.01)岁；病程2.5～6.0个月，平均(4.32±2.44)月。术前评估并记录保残组及对照组Lysholm膝关节功能评分[6](由医生客观评估患者包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等8种状态综合评估客观运动行为能力，总分100分，低于70分为严重异常)及国际膝关节文献委员会(international committee on knee joint literature,IKDC)主观评分[7](由患者以调查问卷模式主观描述膝关节疼痛、肿胀、僵硬，能完成最大限度活动与否、交锁、上下楼梯及下跪下蹲、跑、跳及急停等功能，总分110分，高于85分为满意)，保残组和对照组Lysholm评分为[(57.21±5.05)分vs(54.72±4.06) ]，IKDC主观评分为[(52.18±7.61)分vs(56.24±6.59)分]。纳入标准：①为患侧膝关节初次外伤，既往无患侧膝关节手术史；②术前经MRI检查及体格检查(前抽屉试验，Lachman试验，轴移试验)诊断为前交叉韧带损伤；③无明显全身韧带松弛表现， Beighton评分(以全身主要关节松弛角度评估全身韧带松弛症严重，满分9分，高于4分为异常)[8]<4分；④患者愿意选择使用自体腘绳肌肌腱重建ACL；⑤术前常规检查排除结缔组织病，全身炎症性疾病合并局部关节表现，代谢性疾病等。⑥告知并征求患者同意，签署《手术知情同意书》。排除标准：①术中探查发现合并有严重关节软骨损伤，后交叉韧带或侧副韧带损伤并进行相关手术治疗者；②术后不能坚持定期门诊随访并按照医嘱合理安排功能康复锻炼；③术后随访期间发生患侧膝关节再次扭伤。两组患者一般资料、Lysholm评分和IKDC主观评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 膝关节探查及移植物的获取 保残组及对照组患者均在麻醉满意、术区消毒铺巾完成后行患膝关节镜下探查并确认前交叉韧带损伤。两组患者均在探查完成后自同侧胫骨结节下内侧作一长约2 cm斜形切口暴露“鹅足”肌腱，显露半腱肌和股薄肌在胫骨的附着点并用肌腱剥离器分别将其取出。用2号骨科编织线捆绑缝合，留尾端牵引线，折叠为4股直径为8 mm，长度12 cm的移植物备用。以上所有肌腱操作过程所用器械及肌腱移植物均以万古霉素生理盐水药液浸浴(浓度5 mg/mL)。

1.2.2 保残组重建ACL手术方法 ①清理保留残端：清理ACL实质部苍白水肿失去活力并塌陷的纤维束，同时保留胫骨侧和股骨侧约3～5 mm残端,并尽量保持ACL胫骨及股骨止点特殊的“三维扇形”结构及表面覆盖之具有血供的滑膜不被破坏 (见图1)；②制备胫骨隧道：于屈膝90°位以改良胫骨隧道定位器(Arcufex 美国smith nephew 公司)自前内侧低位入路置入膝关节ACL胫骨定位器并以所保留的完整胫骨侧残端纤维中央为胫骨隧道中心点，但注意控制胫骨隧道出口不超过外侧半月板前脚后缘延长线。术中需注意使定位点尽量靠近残端中心避免造成明显偏离“足迹”的胫骨隧道，再以直径8 mm胫骨钻头制备完成胫骨隧道；③制备股骨隧道：于屈膝120°，在ACL股骨残端中心点依次打入导针，直径4.5 mm导向钻头及直径8 mm股骨钻头完成股骨隧道建立，并测得股骨隧道总长度以选择匹配的纽扣钢板及挤压螺钉；④肌腱的安装与固定：根据股骨道测量值选择相应尺寸的纽扣钢板(Endobutton 美国 Smith nephew公司)，将移植物套入预制袢环，通过导线将移植物经胫骨隧道、关节腔引入股骨隧道，肌腱到位后于股骨侧翻转纽扣悬挂固定肌腱，移植物两端充分填充至股骨及胫骨隧道(见图2)。伸膝位拉紧移植物下端，0°～120°屈伸膝关节多次以预张并检查有无明显撞击及移植物松动。再于屈膝30°位，后推胫骨近端维持后抽屉实验并保持后交叉韧带紧张状态下，收紧胫骨隧道外侧缘移植物尾端牵引线并保持一定张力，以直径9 mm生物可吸收挤压钉(interference screw 美国 Smith nephew 公司)固定移植物远端于胫骨隧道；⑤封闭伤口：将移植物肌腱外露于胫骨骨皮质外缘的多余部分切除，并仔细去除尾端多余缝合肌腱编织线并将之前获取移植肌腱过程中完整保留之缝匠肌筋膜完全覆盖移植物尾端并重叠缝合，再反复冲洗切口并全层缝合，以无菌敷料包扎。卡盘式支具伸直0°位固定。

图1 保留ACL胫骨侧及股骨侧残端(左膝)

图2 移植物引入骨隧道(左膝)

1.2.3 对照组重建ACL手术方法 按照传统ACL重建方法清理胫骨及股骨侧残端韧带纤维并暴露胫骨前髁间嵴前“斜坡”软骨缘以及股骨“住院医师嵴”与“分叉嵴”相交的骨性边缘，并按保残组同样方法及顺序依次建立胫骨骨隧道、股骨骨隧道并拉入移植肌腱固定及封闭伤口。

1.3 术后康复 术后患膝弹力绷带加压包扎，卡盘式支具伸直0°位固定。术后24 h开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝泵运动等功能锻炼，并冰敷术区。术后3～5 d开始非负重下进行膝关节屈曲锻炼，逐渐增加屈曲角度：术后3～5 d内为0～30°；术后1周为0～60°；术后2～3周为0～90°；术后4周为0～120°，如出现膝关节屈曲受限，可辅助关节持续被动活动锻炼(chronic passive motion，CPM)，视患者下肢肌力恢复情况逐步开始部分负重锻炼。术后6周屈伸活动应接近或达到正常。术后8～12周依据患者下肢肌力恢复情况决定是否可去除支具正常行走，术后12周以上可适当慢跑，4～6个月后可以进行适当的体育活动，1年后可以参加竞技体育活动。

1.4 观察指标 所有患者术后随访18个月，术后1个月，3个月，6个月，18个月进行门诊复查，门诊体检并询问患者恢复过程中检查患者有无切口感染、疼痛、发热及关节僵硬等术后并发症并指导患者进行相应阶段的康复锻炼，于术前及18个月最后一次门诊就诊复查时采用Lysholm膝关节功能评分[6]评估和IKDC主观评分[7]评估患者客观功能、行为能力和主观运动能力、生活质量 。所有患者于术后6个月复查磁共振以观察移植肌腱与骨隧道的愈合情况及明确有无提示不良预后的异常信号，包括移植物与骨隧道界面出现渗液，骨隧道入口骨质吸收，挤压螺钉尾端出现滑囊炎等。

2 结果

2.1 两组患者术后一般情况比较 保残组与对照组患者切口均一期愈合，术后早期均无切口感染、血管神经损伤、疼痛、发热、关节僵硬等严重并发症。保残组与对照组患者在最终随访时膝关节主动活动度均达到正常范围(伸-5～0°，屈曲0～120°)，均未出现创伤性关节炎临床表现。

2.2 两组患者膝关节评分比较 保残组与对照组患者术后膝关节Lysholm评分及IKDC主观评分均优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后第18个月，保残组IKDC主观评分优于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者术前及术后膝关节功能评分比较s)

2.3 两组患者术后磁共振检查情况 所有患者在术后6个月复查膝关节磁共振均显示较为满意的移植肌腱与骨隧道的愈合状态，未见明显骨隧道水肿及关节腔积液信号。

3 讨论

ACL重建的目的是尽可能恢复其解剖结构完整性以期重塑生物力学强度和生理功能。重建后，ACL移植物均要经历一个特殊的“爬行替代”过程并最终完成成纤维细胞的再塑形[2],这其中骨隧道内的腱骨愈合显得极为重要。曾有学者[9-10]提出，通过扩大移植物直径或采取前内束、后外束双束重建，制备不同的骨隧道入口以期达到这一目的，但在移植物长入过程中仍然存在着争议。

由于ACL重建术后移植肌腱与骨隧道的愈合过程是患者术后膝关节功能恢复的基础，且传统手术方式缺乏对早期肌腱愈合过程的保护，而现有ACL断裂模式中实质部断裂较为常见，具有保留残端的解剖基础，故本次研究选取同时留胫骨及股骨侧ACL残端的保残组与传统去除残端的对照组进行对比研究。在现有其他类似研究中，术者仅保留部分残端连续纤维，并无对纤维束具体质量的描述[9-10,12]。 本研究中,笔者保留的是具有优良血供的、有活力的残端韧带纤维，要求未出现明显的退变和炎性细胞浸润、更不能有脂肪浸润，其原因在于只有具有优良血供及活力的残端纤维才能减少关节腔内骨隧道口刮擦扩大效应 ，避免移植物与残端的摩擦及撞击，为移植肌腱的早期愈合提供帮助。

本次研究中，保残组与对照组患者术后Lysholm膝关节功能评分与IKDC主观评分均较术前有显著提升，这说明两种重建术均可以提高膝关节稳定性并增强运动能力并满足日常生活工作行为需求，这是因为符合操作规范的骨隧道设计及移植肌腱处理保证了移植肌腱于骨隧道的愈合及最终手术效果。术后保残组IKDC主观功能评分优于对照组(P<0.05)，分析其可能原因为：①保残组术中充分保留骨隧道入口处残端纤维及其覆盖的滑膜并使得术后本体感受器的恢复及移植物的再血管化加速有关；②残端纤维阻隔了移植物与骨隧道入口的直接摩擦避免了骨隧道扩大。

目前其他类似研究[13-14]缺乏术后评估ACL移植肌腱术后愈合的客观参考指标。考虑到术后二次关节镜探查实施难度较大且存在伦理争议，而各类膝关节功能评分均无法充分客观描述移植物与骨隧道的愈合过程。故本研究采用膝关节磁共振检查判断患者植入物和骨隧道的愈合情况。两组患者术后磁共振检查中均可见到较为完整的移植物塑形，纤维略增粗，但走行方向一致且腱-骨愈合界面未见异常信号，关节腔内骨隧道入口处无增粗紊乱的信号或液体积聚。与相关研究结果一致[11]，这说明前交叉韧带重建术后移植肌腱与骨隧道的生长愈合是良好的，与两组患者术后Lysholm评分及IKDC主观评分均显著提升相符合。保残重建可能是促进本体感受器爬行及主观功能感受提升的积极因素。

综上所述，同时保留胫骨及股骨侧残端重建ACL可以保留本体感受器，有利于移植物的再血管化，可以避免关节液向骨道内渗漏，有利于腱骨愈合。由于本研究样本量较小，保留残端的手术方式其临床效果是否优于不保留残端的传统术式还有待于大样本长期的临床对照研究来验证。