集束化谵妄管理在髋部骨折患者中的应用

冀敏

谵妄是术后常见的急性意识障碍，患者临床表现为记忆、认知、思维、定向及睡眠等方面功能紊乱，属于可逆性的急性精神紊乱综合征[1]。谵妄的发生与多种因素有关，其中高龄、骨折、合并症、术后疼痛、心理应激反应等均是谵妄发生的危险因素[2]。老年髋部骨折患者围手术期谵妄发生率高达15%～22.3%[3]。谵妄的发生严重影响老年髋部骨折患者精神状态恢复及预后，围手术期积极预防老年髋部骨折患者谵妄的发生对促进患者术后康复，提高患者生活质量有重要的意义[4]。集束化管理方案是基于循证医学基础上的治疗及护理措施，通过将零散有效的治疗及护理方案进行归纳及集中，从而提高患者干预效果[5]。为此，本研究将探讨集束化谵妄管理方案在老年髋部骨折患者围手术期中的应用效果，旨在为老年髋部骨折患者术后谵妄预防提供指导，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2016年1月—2017年12月选取本院收治的116例老年髋部骨折患者，纳入标准：年龄≥60岁；均经X线或CT确诊为老年髋部骨折；无精神障碍、认知障碍或老年痴呆症；愿意配合本次研究。排除标准：心、肝、肾功能不全者；既往滥用精神类药物、酒精依赖史、吸毒史者；合并其他部分骨折者；不配合研究或中途退出研究者。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组，观察组：男30例，女28例，年龄61～78岁，平均（68.5±3.8）岁，骨折类型：股骨颈骨折28例，粗隆骨折30例；手术类型：内固定术32例，关节置换术26例；合并症：高血压12例，糖尿病11例，高血脂10例；对照组：男32例，女26例，年龄61～78岁，平均（69.2±4.2）岁，骨折类型：股骨颈骨折25例，粗隆骨折33例；手术类型：内固定术30例，关节置换术28例；合并症：高血压11例，糖尿病10例，高血脂12例，两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组围手术期行常规性护理干预，即患者入院后对其进行全面评估，完善各项术前检查。术后密切观察患者生命体征变化，行麻醉苏醒护理，患者苏醒后指导其有效呼吸，并采用《视觉模拟评分表》对其进行疼痛评估，根据评估结果行相应疼痛干预措施。观察组在对照组基础上行集束化谵妄管理方案，具体方案如下。

1.2.1 术前集束化管理 （1）情绪干预：主管医师、护士术前详细向患者讲解髋部骨折手术过程、注意事项、可能出现的并发症及预防措施，向患者发放《髋关节围手术期健康手册》，向患者介绍同种疾病患者的治疗效果，给予患者足够的信息支持，减轻患者疾病不确定感。同时给予患者共情护理，耐心倾听并尽量满足患者个人诉求，鼓励患者积极面对疾病，增强患者治疗信心。（2）睡眠干预：为患者营造舒适、温馨的住院环境，每天睡眠前30 min为患者播放具有镇静催眠、安神宁心的乐曲，以促进患者快速入睡。（3）认知障碍评估：主管护师术前应用谵妄评估量表（CAM）对患者进行评价，对于评分为20～22分，可能发生谵妄患者，预防性应用利培酮口服液0.5～2 ml/d口服治疗。对于评分＞22分的患者则由精神科指导协助治疗，经治疗后患者CAM评分下降后再实施手术。

1.2.2 术中集束化管理 （1）患者入室后骨科主治医师、麻醉师与手术室护士再次评估患者身体状况，并最终确定适合患者的手术方案及麻醉方案。（2）术中保温：将手术室室内温度控制在25～27 ℃，术中所用消毒液及冲洗液使用前置于37 ℃恒温箱中加温，在手术床上铺上保温毯，术前30 min预热。（3）维持患者血氧饱和度＞95%：术中对患者行面罩给氧，确保术中氧供应充足，维持氧饱和度＞95%。

1.2.3 术后集束化管理 （1）疼痛管理：术后常规使用体外行镇痛泵（PCA泵）治疗，术后责任护士应用《视觉模拟评分量表》对患者进行评估，根据不同评估结果对患者实施针对性护理干预。对于VAS＜3分者指导患者通过听音乐、看杂志、看电视等措施转移注意力，减轻疼痛感；对于VAS≥4分者给予药物干预。（2）综合干预方案：针对老年患者视力减退、听力下降，麻醉苏醒后主管护师可为患者佩戴助听器、眼镜等，以增强患者感知能力；针对内心焦虑、抑郁的患者，责任护士每天对患者进行心理疏导，鼓励患者积极面对疾病；针对睡眠质量差的患者为其创造安静舒适的住院环境，睡前为患者播放舒缓、安神的轻音乐，必要使用镇静药物，以促进患者入睡，并与患者家属做好沟通，寻求家庭的良好支持。

表1 两组谵妄发生率、护患纠纷发生率、治疗满意率比较[n（%）]

表2 两组谵妄持续时间、平均住院时间、CAM评分比较

表2 两组谵妄持续时间、平均住院时间、CAM评分比较

组别 例数 持续时间（d） 平均住院时间（d） CAM评分（分）观察组 58 2.05±0.56 7.12±1.02 15.36±2.69对照组 58 4.36±0.69 10.63±2.12 19.85±3.02 t值 - 19.796 11.362 8.455 P值 - 0.000 0.000 0.000

1.3 观察指标

记录两组谵妄发生率、护患纠纷发生率、治疗满意率、谵妄持续时间、平均住院时间、CAM评分。谵妄采用谵妄评估量表（CAM）进行评定，该量表包括兴奋、迟滞、记忆减退、定向障碍、意识障碍、思维混乱、急性起病、注意障碍、病情波动、睡眠觉醒周期改变共11项，每个项目采用1～4级评分，总分≤19分为无谵妄，20～22分可能有谵妄，≥23分为谵妄。治疗满意率采用自拟的《患者满意度调查问卷》进行评价，问卷共20个条目，每个条目采用1～5级评分法，总分＞90分为满意。

1.4 统计学方法

SPSS 19.0数据软件对两组结果进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄发生率、护患纠纷发生率、治疗满意率比较

观察组患者谵妄发生率及护患纠纷发生率低于对照组（P＜0.05），而治疗满意率高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组谵妄持续时间、平均住院时间、CAM评分比较

观察组谵妄持续时间、平均住院时间均短于对照组（P＜0.05），而CAM评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

患者谵妄发生时表现为躁动、定向力障碍、语言不停、易激惹、易怒等精神症状，不仅增加患者压力性损伤、坠积性肺炎等并发症发生风险，而且可能会引起坠床、再次骨折、意外拔管等意外，同时谵妄会延长患者住院时间，增加患者医疗费用[4]。研究指出[5-6]，临床上30%～40%围手术期谵妄的发生是可以预防的。集束化谵妄管理方案是基于循证医学基础上的治疗及护理措施，其目的在于通过优化医疗及护理服务，提高患者治疗效果，促进患者康复。

本研究通过对老年髋部骨折患者围手术期间应用集束化谵妄管理方案，结果显示，观察组患者谵妄发生率及护患纠纷发生率低于对照组（P＜0.05），而治疗满意率高于对照组（P＜0.05），且观察组谵妄持续时间、平均住院时间均短于对照组（P＜0.05），而CAM评分低于对照组（P＜0.05），表明集束化谵妄管理方案能有效降低患者术后谵妄发生，促进患者术后康复，提高患者治疗满意度[7]。谵妄的发生受患者自身状况、环境及围手术期护理管理等多种因素影响，其中高龄、合并症、术前意识障碍、手术类型等为不可控因素，而患者心理因素、术中体温控制、血氧控制、术后疼痛控制、睡眠质量等因素为可控因素，因此本研究针对老年髋部骨折患者谵妄发生可控因素，将谵妄管理贯彻于患者住院始终[8]。

综上所述，集束化谵妄管理方案能有效降低老年髋部骨折患者围手术期谵妄发生率及持续时间，可促进患者康复，提高患者治疗满意率。