手术室外困难气道患者清醒插管方式的比较

高飞 郑晓春 陈江湖 李荣钢

手术室外紧急气管插管是挽救急重症患者的重要措施，能否快速气管插管往往决定着抢救的成败[1]。在临床实践中，手术室外紧急插管常常要面对现场评估时间短、插管体位受限、患者全身情况差等困难，插管难度远大于手术室内的全麻气管插管。如何缩短手术室外困难气道的插管时间一直是困扰临床的一个重要问题。表面麻醉下经口腔或鼻腔的清醒气管插管被认为是应对可预期困难气道的首选方案[2-3]，而随着可视化技术的飞速发展，可视喉镜与纤维支气管镜均被广泛应用于其中。本研究旨在比较可视喉镜与纤维支气管镜应用于手术室外已预料困难气道患者清醒气管插管的效果，探讨该类患者更为简便、有效、安全的气管插管方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月—2018年4月在我院手术室外需行气管插管且插管前评估改良简化气道危险指数（SARI）＞4的困难气道患者48例。所有患者均为清醒，可配合，插管原因包括：各种原因所致的I型及Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭等。根据随机数字表法将其分为VL组、FOB组，各24例。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：成年清醒患者，美国麻醉医师协会麻醉分级（ASA）Ⅲ或Ⅳ级，可预见性困难气道，改良SARI评分＞4。排除标准：患者不合作，张口度小于1.5 cm，无法识别环甲膜或环甲膜表麻皮肤感染，口咽或咽喉手术史，利多卡因过敏史，患者及家属拒绝。

1.3 插管方法

所有患者通静脉输液及连接心电监护后均采取平卧头抬高30°的半仰卧位。所有插管操作均由同一名具有丰富插管经验的麻醉医生（工作5年以上并已分别完成 40 例以上的可视喉镜与纤维支气管镜插管）来实施。表面麻醉前先向患者说明清醒插管带来的不适以及如何配合。充分的表面麻醉包括8 ml 2%利多卡因经喉麻管自舌根及口咽后壁至会厌及声门口的分4次喷洒以及2 ml 2%利多卡因经环甲膜的穿刺给药。VL组采用可视喉镜（江苏科创医疗用品有限公司，KC-B）引导，置入口腔后缓慢将镜片前端置入会厌谷，气管导管预先塑行成鱼钩状，并置入声门。FOB组采用纤维支气管镜（珠海视新医用科技有限公司，SS-2130）引导，先将导管套入纤支镜末端，在纤支镜末端涂抹石蜡油，放置口垫，观察纤支镜显示屏确认进入声门抵达隆突后，顺势置入导管。

1.4 观察指标

观察两组患者插管时间（从喉镜片前端或纤支镜头端过正中门齿至退出的时间）、一次插管成功率、插管失败率、呛咳及口咽部出血情况，并用视觉模拟评分（VAS）评估患者插管不适程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料以表示，采用t 检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组性别、年龄、BMI及疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。改良SARI评分项目包括：张口度、甲颏间距、马氏分级、颈部活动度、伸颌能力、BMI、困难插管史、困难面罩通气史[4]，两组中位改良SARI评分均为6，见表1。

2.2 主要指标的比较

两组平均插管时间VL组明显短于FOB组（P＜0.01）。一次插管成功率VL组为100%，FOB组为95.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。FOB组其中1例患者因声门口分泌物较多且呛咳明显，经退镜吸痰后再次插管成功，其余患者均一次插管成功。两组插管失败率均为0。VL组呛咳发生5例，FOB组呛咳发生4例，差异无统计学意义（P＞0.05）；插管即刻观察两组口咽部出血情况，VL组出血发生1例，FOB组未发生出血，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者插管不适的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

与手术麻醉患者相比，手术室外急症气道管理通常面临更多的ASA Ⅲ或Ⅳ级患者，由于危重病患者本身循环较差，无法使用麻醉药物提供良好的镇静肌松状态，加之气道管理的急迫性，插管成功率明显低于手术室内全身麻醉患者[5]。此类患者气管插管的目标是要做到及时、无创、尝试次数最少。在选择气道管理工具时，医师的临床经验、本科室的习惯以及可提供的设备都会影响这种选择。然而，由于插管操作时间是决定预后的主要因素，因此操作用时的长短就成为选择工具时的一个重要考量。本研究结果表明VL组插管时间明显短于FOB组（P＜0.01）。操作时间并不包括清醒插管前的准备工作，例如气道评估及表面麻醉等。两组插管时间差异来自于显露声门的过程，可视喉镜操作类似直接喉镜，且无需将口、咽和气管三条轴线对齐[6]，而纤维支气管镜则可能因贴壁或误入梨庄窝需要反复调整对位，增加插管时间。已有研究表明，对于手术室内择期已预料困难气道患者的清醒插管，可视喉镜用时亦明显少于纤维支气管镜[7]。本研究结果与其一致，再次证实了可视喉镜在非选择环境下的优势。

从本研究结果来看，两组的一次插管成功率及失败率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。气道内分泌物对纤维支气管镜的声门显露影响较大，可能与纤维支气管镜的气道视图较窄，易被前方分泌物遮挡有关。与其相比，可视喉镜则提供了较宽的气道视图，从而可以更好地观察附近的结构。由于样本量的限制，本研究并未发现插管失败的情况。但研究表明，即使可视喉镜提供了更为满意的声门显露视野，仍无法保证100%的插管成功率[8]。气管导管塑形成角和操纵气管导管进入声门困难是造成可视喉镜插管失败的主要原因[9]。不同类型的可视喉镜的镜片形状、视野大小及气管导管的插入策略都略有不同，操作者的使用经验亦是提高插管成功率的重要保证。

表1 两组手术室外需行清醒气管插管患者一般资料的比较（n=24，

表1 两组手术室外需行清醒气管插管患者一般资料的比较（n=24，

疾病类型（例）I型呼衰 Ⅱ型呼衰 心衰VL组 68±13 13/11 31.8±3.1 6（4～10） 13 8 3 FOB组 67±12 13/11 29.5±3.4 6（4～10） 11 9 4组别 年龄（岁）性别（男/女）身体质量指数（kg/m2）改良SARI评分（中位数，分值范围）

表2 两组插管时间、一次插管成功率、插管失败率、呛咳及口咽部出血情况及插管不适程度的比较（n=24）

本研究中两组插管方式在并发症及插管不适程度方面，无明显差异。充分的表面麻醉可以减少喉镜前端及纤支镜对会厌的刺激，大大降低呛咳发生率；清醒保留自主呼吸能维持足够的肌张力，更利于上呼吸道组织结构的辨认和气道的开放。另外，有研究表明，插管尝试次数也与插管并发症发生率之间呈显著负相关[10]。插管不适程度是一个综合性的主观感受， VAS虽然可以反映插管过程中的疼痛刺激大小，但却忽略了患者主观意愿、配合、理解等认知因素[11]。研究表明，清醒插管前的有效沟通、尊重和安慰可以明显改善患者清醒插管时的主观体验[12]。

综上所述，可视喉镜相比纤维支气管镜用于手术室外困难气道患者的清醒插管时，二者插管成功率、并发症及插管不适程度均相近，但可视喉镜操作用时较短，应对危急情况更有优势。