舒芬太尼复合布比卡因硬膜外镇痛在胸科手术中的应用

赵秋成

（大连医科大学附属第二医院麻醉科 辽宁 大连 116000）

胸腔镜下肺叶切除手术相较传统开胸手术创伤小，术后恢复快，但术后疼痛仍是阻碍患者术后加速康复的重要问题。术后有效的镇痛有助于胸科术后患者深呼吸和排痰，可降低肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积等并发症的发生，有利于患者术后快速康复[1-2]。有研究表明术后胸段PCEA能有效缓解胸科手术术后疼痛[3]。舒芬太尼是选择性μ受体激动药，具有高脂溶性，镇痛强的优点。本研究拟观察舒芬太尼复合布比卡因硬膜外镇痛在胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的作用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获大连市大连医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择我院2016年1月—2016年12月全麻复合胸段硬膜外麻醉下行胸腔镜下肺叶切除术的患者300例，年龄30～70岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术后进行PCEA，随机分成0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因组（S组）及0.2%布比卡因组（C组），每组150例，S组及C组各有5名及6名患者因镇痛效果不佳排除。需排除术前凝血功能异常，神经精神系统疾病，穿刺部位局部感染，已知对局麻药物过敏以及严重呼吸循环系统疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常规监测BIS值、ECG、BP、HR和SpO2，开放外周静脉及健侧桡动脉穿刺测ABP；根据手术部位选择T6～T9间隙行硬膜外穿刺，患者均取左侧卧位，由同一位麻醉医生进行操作，穿刺成功后向头侧置管4～4.5cm，注入试验量确定硬膜外阻滞有效后，进行全身麻醉诱导，插入双腔气管导管，纤维支气管镜定位无误后呼吸机控制呼吸，吸呼比1∶2、VT 6～8ml/kg、RR 12～14次/分，维持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉维持：泵入丙泊酚复合间断硬膜外注入0.3%利多卡因维持麻醉，按时追加肌松药，并根据情况适当输血输液，维持BIS值45～55。手术结束前，硬膜外最后一次给药后开通硬膜外镇痛泵输注。术后将患者送入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）进行麻醉复苏。

1.2.2 术后镇痛 术毕硬膜外导管连接镇痛泵（Abbott公司，美国），镇痛方案：S组0.75mg/ml舒芬太尼+0.2%布比卡因,C组0.2%布比卡因各200ml，参数设定均为4ml/h，PCA量5ml，锁时30min。

1.3 观察指标

观察两组患者术后2、4、8、12、20、48h一般生命体征（MAP、HR、RR、SPO2），VAS评分，Ramsay镇静评分及恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0对所得资料进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组比较P＜0.05表示有统计学差异。

2.结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者一般情况无统计学差异（P＞0.05）详见表1。

表1 两组患者一般资料的统计学比较（±s）

表1 两组患者一般资料的统计学比较（±s）

组别 n 男/女（n） 年龄（y） 体重（kg） 身高（cm） 手术时间（min）S 组 145 63/82 56.3±9.6 58.3±9.4 168.3±14.7 52±12 C 组 144 66/78 55.9±10.3 57.9±8.8 169.6±13.8 59±13

2.2 两组患者术后各时间点生命体征比较

术后各时间点生命体征无统计学差异（P＞0.05）详见表2。

表2 两组术后生命体征的统计学比较（±s）

表2 两组术后生命体征的统计学比较（±s）

组别 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S组 145 MAP（mmHg） 85±7.5 80±7.6 79±5.4 80±7.4 84±5.4 83±6.4 HR（次/分） 82±5.6 88±5.6 89±6.4 86±4.4 82±5.4 83±7.4 RR（次/分） 18±2.4 17±3.0 16±3.1 17±2.8 16±3.4 19±2.3 SPO2（%） 94±2.4 98±2.2 96±4.4 98±3.4 96±3.2 95±3.1 C组 144 MAP（mmHg） 88±8.0 82±5.4 78±5.6 77±6.4 80±4.4 81±5.6 HR（次/分） 79±7.3 84±6.4 88±5.4 85±6.3 78±5.4 85±7.4 RR（次/分） 16±2.8 18±2.4 17±3.4 19±2.8 17±2.6 19±2.3 SPO2（%） 95±3.8 96±2.4 95±3.4 98±3.1 96±2.8 96±2.8

2.3 两组患者术后各时间点VAS评分比较

VAS评分在各时间点S组均低于C组（P＜0.05），差异有统计学意义。

表3 两组患者术后各时间点VAS评分比较（分，±s）

表3 两组患者术后各时间点VAS评分比较（分，±s）

注：a与C组相比术后2h，4h，8h，12h，20h，48hVAS评分S组明显降低（P＜0.05）。

组别 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 组 145 2.6±0.4a3.3±0.3a3.5±0.6a2.3±0.8a2.3±0.6a2.3±0.6a C 组 144 3.5±0.5 4.1±0.5 4.4±0.4 4.3±0.6 3.3±0.6 3.3±0.6

2.4 两组患者术后各时间点Ramsay评分比较

Ramsay评分在4h、8h S组高于C组（P＜0.05），差异有统计学意义。

表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较（分，±s）

表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较（分，±s）

注：a与C组相比术后4h，8h Ramsay评分S组明显升高（P＜0.05）。

组别 n 2h 4h 8h 12h 20h 48h S 组 145 1.2±0.4 2.3±0.3a2.5±0.6a1.5±0.8 1.4±0.6 1.3±0.6 C 组 144 1.1±0.2 1.4±0.5 1.4±0.4 1.3±0.6 1.3±0.6 1.2±0.6a

2.5 两组患者术后镇痛相关并发症情况

与C组相比，S组术后瘙痒发生率明显增加（P＜0.05），差异有统计学意义。其余并发症两组之间未见明显异常（P＞0.05）。

表5 两组患者术后镇痛相关并发症情况比较（例）

3.讨论

胸腔镜下肺叶切除手术相较传统开胸手术创伤小，术后恢复快，但术后疼痛仍是阻碍患者术后加速康复的重要问题。术后有效的镇痛有助于胸科术后患者深呼吸和排痰，可降低术后肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积等并发症的发生，有利于患者术后快速康复。术后急性疼痛若未及时有效的控制会演变慢性疼痛，给患者远期生活质量带来损害[4]。有研究表面术后胸段PCEA能有效缓解术后疼痛。

舒芬太尼是芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药物，脂溶性高，易穿透血脑屏障；能选择性作用于μ受体，亲和力强[5]，镇痛作用强。与芬太尼相比舒芬太尼起效迅速，呼吸抑制轻，长时间输注蓄积作用小[6]。硬膜外应用舒芬太尼可加强硬膜外感觉阻滞效果。一方面，舒芬太尼可以通过硬膜外腔渗透扩散到脑脊液中，作用于脊髓后角的阿片受体，另一方面，有部分舒芬太尼经静脉丛吸收，激发内源性阿片肽释放，产生抗伤害性刺激作用[7]。

患者自控镇痛（PCA）是目前临床普遍使用的术后镇痛方法，能有效克服药代学和药效学个体差异，患者可按需自行给药，使用方便，镇痛可靠[8]。本文研究观察舒芬太尼复合布比卡因硬膜外镇痛在胸腔镜肺叶切除术患者术后镇痛的作用。观察两组患者术后不同时间点一般生命体征，VAS评分，Ramsay镇静评分及恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制等不良反应。VAS评分在各时间点S组均低于C组，舒芬太尼复合布比卡因胸段硬膜外PCA明显强于单独应用等浓度布比卡因。Ramsay评分在4h、8h S组高于C组；与C组相比，S组术后瘙痒发生率明显增加。结果表明：舒芬太尼复合布比卡因与单纯布比卡因相比，术后硬膜外镇痛效果更好。可能是由于舒芬太尼与脊髓阿片受体作用，阻断痛觉的传导，从而达到良好的镇痛作用。但舒芬太尼明显增加了术后瘙痒的发生率，还需临床进一步观察。

综上所述，舒芬太尼复合布比卡因硬膜外镇痛可有效抑制胸腔镜肺叶切除术术后疼痛，安全有效，但术后瘙痒发生率较单纯布比卡因高。