经分流管储液囊脑室给药对脑室-腹腔分流术后颅内感染的治疗

周加华 张伟* 秦怀洲 冯达云 王首杰 唐亚娟

(空军军医大学唐都医院: 1神经外科; 2临床药学室，陕西 西安 710038)

脑室-腹腔分流术是神经外科最常见的手术之一，在脑积水的治疗中发挥巨大作用，但术后颅内感染为其最常见并发症，国内报道发生率高达1.5%～22.0%[1]。一旦发生感染，传统处理方法多数需拔除脑室端分流管，全身应用抗生素，方可控制颅内感染，待感染控制后再行分流术，明显延长了住院时间，加大了费用负担[2]。2012年1月至2017年10月，我科采用经分流管储液囊脑室内注射抗生素，联合全身静脉应用敏感抗生素治疗脑室-腹腔分流术后颅内感染患者，效果良好，均保留了脑室-腹腔分流管，完全治愈，避免了二次手术，现将治疗方法总结如下。

对象与方法

一、一般资料

本组共10例患者，其中男6例，女4例。年龄21～77岁，平均年龄46.1岁。脑积水原因：颅脑外伤术后4例，高血压脑出血破入脑室术后2例，自发性蛛网膜下腔出血2例(其中一例发现动脉瘤行动脉瘤夹闭术，另一例血管造影阴性)，小脑扁桃体下疝畸形1例，右侧枕叶血管周细胞瘤术后1例。所有患者术前CT均提示脑室系统明显扩大，大脑皮层变薄，结合临床表现，脑积水诊断明确。5例采用强生脑室-腹腔分流管，3例采用蛇牌脑室-腹腔分流管，2例采用美敦力分流管。

二、临床表现

患者术后1 d脑积水症状较术前均有缓解。颅内感染发生时间最早为术后2 d，最晚为术后8 d，平均时间为4.7 d。所有患者均有体温升高表现，最高体温达39.5 ℃。其中1例患者(系脑外伤术后合并颅骨缺损、脑积水，复查头颅CT示穿刺道及脑室有少许出血)分流术后1 d皮瓣即凹陷，脑积水症状缓解，神志清醒，术后5 d出现发热，次日皮瓣又膨起，患者意识加深为昏睡，复查头颅CT示(图1)穿刺道少量出血，脑室明显扩大，合并堵管。该组患者均行腰椎穿刺或储液囊穿刺抽取脑脊液行脑脊液常规、生化、细菌培养检查及药敏试验。脑脊液化验结果显示脑脊液白细胞计数为(16×106～540×106/L)，对比术前均增高。脑脊液蛋白含量较术前均升高，其中高于600 mg/L者为8例，最高者为2 952 mg/L。其中7例患者脑脊液糖含量较正常值降低(低于2.2 mmol/L)。6例患者脑脊液氯含量较正常值降低。其中4例患者脑脊液培养出细菌，2例为耐甲氧西林表皮葡萄球菌，1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，1例为肠杆菌，其余6例患者脑脊液培养结果阴性。

三、影像学检查

术后第1天常规复查头颅CT，其中4例合并穿刺道少量出血并流入脑室；其余6例颅内无出血。脑室系统较术前均有所缩小。

四、术后感染的诊断

感染诊断标准[3]：①脑室-腹腔分流术后出现急性脑膜炎征象、颅内压增高或急腹症表现；②脑脊液白细胞计数超过15×106/L；③下列四项中至少具备其二：脑脊液糖含量低于2.2 mmoL/L；脑脊液蛋白含量高于600 mg/L；脑脊液细菌培养分离出致病菌；外周血常规示：白细胞计数增多，且中性粒细胞比例增高。该组10例患者均符合该诊断标准，确诊为颅内感染。

五、术后颅内感染的治疗

一但诊断颅内感染，所有患者均经验性给予全身静脉应用注射用头孢曲松钠(罗氏芬)2.0 静脉点滴 2次/d，联合注射用盐酸万古霉素(稳可信)1.0 静滴 2次/d，抗感染治疗。同时行经储液囊脑脊液置换、脑室内给药。具体方法为体外触摸到储液囊后，按压数次，观察有无按压不下或不能弹起情况。随即严格消毒，严格无菌操作。戴无菌手套，在仔细触摸下将1 mL注射器针头(针头直径为0.45～0.50 mm)插入储液囊，外接5 mL注射器，从储液囊内缓慢抽取脑脊液约20 mL(具体视脑室大小及有无骨瓣缺损等情况决定)。取头孢曲松钠(罗氏芬)1 g加入100 mL生理盐水中，抽吸5～7 mL(约含头孢曲松钠50～70 mg)缓慢注入储液囊内。取注射用盐酸万古霉素(稳可信)1支0.5 g加入100 mL生理盐水中，抽取10 mL(约含盐酸万古霉素50 mg)，稀释至13～15 mL，缓慢经储液囊注入脑室内，所注入液体量不能大于抽出液体量。该操作每天早晚各一次，间隔时间不少于6 h。待脑脊液细菌培养及药敏结果出来后，及时根据药敏结果调整抗生素。患者体温正常及脑脊液化验结果正常后再继续经储液囊行脑脊液置换及脑室内注射抗生素3～5 d，继续静脉全身应用抗生素1～2 w。该组患者中2例培养出的耐甲氧西林表皮葡萄球菌均对注射用盐酸万古霉素敏感，对注射用头孢曲松钠耐药，遂停用头孢曲松钠，单用盐酸万古霉素(静脉应用及经储液囊脑室内给药)。1例培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对头孢曲松钠耐药，对万古霉素、美罗培南敏感，遂停用注射用头孢曲松钠，由于单用盐酸万古霉素症状反复，遂加用美罗培南(美平)2.0静脉点滴3次/d，继续如前经储液囊脑室内注射盐酸万古霉素。1例培养出肠杆菌，对头孢曲松及盐酸万古霉素均敏感，未调整治疗方案。其余脑脊液培养阴性者，经该方案治疗有效，未调整抗生素治疗方案。治愈标准[4]：①患者症状消失，体温正常至少1 w；②脑膜刺激征消失；③脑脊液检查外观无色透明，白细胞计数≤8×106/L，葡萄糖正常；④脑脊液培养连续3次阴性。

结 果

该组患者均于上述治疗方案后2～5 d体温转为正常，脑脊液白细胞计数及脑脊液糖、蛋白含量亦转为正常。已经出现分流管脑室端不通的1例患者经注射器储液囊内冲洗及抽吸亦再通，储液囊按压及上弹均顺利，复查头颅CT脑室大小正常(图2)。均保留了脑室-腹腔分流管，无拔管病例，无合并腹腔感染病例，均顺利出院。10例患者中随访9例，1例失访，随访2～63个月(平均随访30.7个月)，无感染复发者。

图1 脑室-腹腔分流术后合并穿刺道及脑室少量出血(箭头)，合并颅内感染，分流管堵管，脑室扩大，皮瓣膨起

Fig 1 Hemorrhage in the puncture tract and ventricle after ventriculoperitoneal shunt operation (arrow) combined with intracranial infection, shunt tube blocked, enlargement of the ventricle and swelling of the skin flap

图2 经治疗后颅内感染控制，分流管再通，脑室较前变小，皮瓣凹陷

Fig 2 After effective treatment, the intracranial infection was controlled, the shunt tube was recanalization, the ventricle was smaller and the skin flap was depressed

讨 论

脑室-腹腔分流术为异物植入手术，术后感染发生率较高。我们严格按照无菌操作规范，谨慎细微操作，仍无法避免术后感染发生。穿刺时需仔细定位，必要时导航辅助，力争1次穿刺成功，一但穿刺次数增多，易合并穿刺道渗血导致血性脑脊液，而血性脑脊液为细菌生长提供了良好的培养基，更易合并颅内感染。还有缝皮时需严密止血，切口缝线适当张力，以防皮下渗血经穿刺道流入脑组织及脑室。该组患者资料中，就有4例合并穿刺道少量出血并流入脑室，我们认为这是脑室-腹腔分流术后颅内感染的独立高危因素。而一但发生感染，控制相当困难[1]。在2012年之前，我们治疗组有类似患者，当时采用全身静脉足量联合应用抗生素及腰椎穿刺或腰大池置管引流并鞘内注射抗生素(药物及用量同本方法)，所有感染患者无一得到治愈，体温反复，脑脊液化验结果始终不能完全正常，最终仍需拔除脑室端分流管，随后感染方可控制，浪费了大量的人力物力。以致对脑室-腹腔分流术后颅内感染异常惧怕，曾一度一但确诊遂即尽快拔除脑室端分流管，避免无谓的医疗浪费。

而所有的该类手术颅内感染患者，一但拔除脑室端分流管，则颅内感染多很快控制。分析原因考虑为分流管系置入脑室异物，且分流管内部凹凸不平，这为细菌的附着、生长、繁殖提供了场所，大大降低了免疫细胞的吞噬能力[5]。另有研究报道，脑室-腹腔分流手术感染时，致病菌分布在分流管上，增殖形成连续的“生物膜”，这种“生物膜”保护细菌免受抗体、白细胞及抗生素影响，因此拔除分流管至关重要[6]。也有学者提出临床感染早期应用腰大池引流加快脑脊液流动，改变了细菌的生存环境，从而可能影响细菌生物膜生成，对抗感染治疗有利[7]。鉴于此，我们行经储液囊抽吸出脑脊液，然后直接经储液囊注射抗生素入脑室，一则起到冲洗分流管预防堵塞作用，二则加快分流管脑脊液流动破坏细菌生物膜生成，三则使抗生素直接作用于附着于分流管系统的细菌，使其在较长时间内保持远高于单纯静脉应用及鞘内注射抗生素所致的脑室内脑脊液药物浓度，而这明显提高颅内感染治愈率[8]。但脑室内注射抗生素临床资料较少，有报道脑室内注射盐酸万古霉素20 mg安全无不良反应[9]。我们在治疗开颅术后重度颅内感染时，除全身应用抗生素外，也采用腰穿或腰大池脑脊液引流，鞘内注射抗生素的方法。鞘内注射抗生素的不良反应主要与药物量、浓度、给药速度、患者体质有关。我们的经验是头孢曲松钠50～70 mg和(或)盐酸万古霉素50 mg如前所述方法稀释后缓慢鞘内注射。若注射用头孢曲松钠鞘内注入量大于70 mg，或者浓度偏高，速度偏快，少部分患者出现腰骶部甚至双下肢不适，需密切观察，多数能自行缓解。若症状较重，如出现双下肢颤抖、心跳加快、呼吸急促等表现，需果断行生理盐水脑脊液置换，稀释脑脊液中药物浓度。而患者盐酸万古霉素50 mg稀释后缓慢鞘内注射，尚未见明显不良反应者，若出现可同样采用上述方法处理。借鉴该经验，我们采取抗生素直接经储液囊注入脑室，高浓度抗生素直接冲洗分流管系统，注入脑室后的药物再经分流管系统流入腹腔，亦可防治腹部感染。储液囊又名化疗囊，其设计就为反复穿刺注射准备，应用1 mL穿刺针头(其直径为0.45～0.50 mm)插入储液囊安全可靠，无发生储液囊渗漏者。本组患者中，效果安全理想，无出现穿刺储液囊相关并发症者，所有患者全部治愈，均无明显不良反应。其中有一例分流管堵塞的患者在感染控制的同时，实现了分流管的再通，亦治愈出院。最新国内也有类似报道，证实经储液囊给药效果好[10]。但该组患者数量相对较少，不排除更难治疗的感染病例可能，若上述方法应用5 d以上效果不佳，或病情加重，应该还需拔除分流管。由于该组患者术前合并脑积水，一般状况较差，术后合并颅内感染，状况更加恶化，所以加强患者的全身营养支持及对症治疗，如积极纠正贫血、低白蛋白，维持水电解质等内环境平衡，危重患者适当给予免疫增强治疗等，都有利于对颅内感染的控制。

由于脑室-腹腔分流术后患者颅内感染较难治愈，且细菌繁殖迅速，我们一但发现感染，当日即足量联合应用抗生素。万古霉素对革兰氏阳性球菌效果较好，而头孢曲松钠对革兰氏阴性球菌效果较好。在未明确细菌培养结果之前，首先推荐选用万古霉素和(或)三代头孢[11-12]。我们的经验是这两种抗生素需足量、联合应用。在本组研究中，这两种抗生素联合应用多数效果良好。若脑脊液培养出细菌，则需根据药敏结果及时调整抗生素的应用。该组1例患者培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对头孢曲松耐药，单用注射用盐酸万古霉素效果不佳，加用注射用美罗培南后1 d，患者体温就降至正常，由于没有美罗培南鞘内注射的经验，且患者体温很快正常，未行美罗培南经储液囊脑室内给药。有文献报道重症颅内感染可行美罗培南脑室内给药效果好[13]，因此若有更难控制的脑室-腹腔分流术后颅内感染患者可以尝试美罗培南经储液囊脑室内给药治疗。

脑室-腹腔分流术后一但感染，常规治疗难度大，拔管率高。经储液囊脑室内注射抗生素联合全身静脉应用敏感抗生素，对该类患者治疗效果好，为该类病例的治疗提供了一个有效的方案。但由于本组病例资料有限，故其效果还待多中心、前瞻性的临床试验来进一步研究。临床中若仍有更难治愈的患者，可能还需拔除脑室端分流管。有关脑室-腹腔分流术后颅内感染的最佳治疗方案，需要进一步的完善与探索。