发热，有10%病因不明

文/严晓敏 王娟

感染科医生在门诊时，听到最多的一句话是：“医生，我发烧了。”小到感冒咳嗽，大到昏迷脑炎，多数人都有过体温异常升高的经历，临床医学的标准名称是“发热”。在所有的发热待查类疾病中，有10%的病因至今无法明确。今天，我们就来聊聊发热这个临床医学上最常见的“小”问题。

发热不是病，高热要人命

发热不是病，而是一个症状——比正常体温高。但医学上并没有“正常体温”这一说。所谓“正常体温”是一个数值区域。正常成人口腔温度（舌下测温）是36.3～37.2摄氏度，直肠体温比口腔体温高0.4摄氏度，腋窝温度比口腔温度低0.2～0.4摄氏度，肛温最能接近体温。正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内外因素的影响而波动，比如，下午体温较早晨稍高，早晨6点最低，午后4～6点最高。高温环境下剧烈运动、劳动或进餐后体温会略升高，老年人体温低于青壮年，女性月经前及妊娠期体温稍高于正常。

我们通常认为口温高于37.3摄氏度，肛温高于37.6摄氏度，或一日体温变动超过1.2摄氏度时即称为发热。以口腔温度为标准，37.3～38摄氏度为低热，38.1～39摄氏度为中等度热，39.1～41摄氏度为高热，41摄氏度以上为超高热。

当体温改变与常温相差3～5摄氏度左右时，对人体大多数功能的影响并不显著。发热是人体防御疾病的一种反应，但高热对各器官组织皆能产生一定影响，对神经组织损害尤为明显。体温超过42.5摄氏度时，可导致脑细胞不可逆的损害。

体温持续不退，已成医学挑战

在很多人看来，发热不过是个小问题。但事实上，发热，尤其是长期不明原因的发热，是各科临床医生经常遇到的棘手难题。导致发热的原因很多，涉及的病种常常不下数十种甚至上百种。小到上呼吸道感染，大到恶性肿瘤，都可能会导致发热。有些发热原因易查，有些发热原因在短时间内很难明确。

医学上把热程在2周以内的发热称为急性发热。急性发热热程短，多伴有明显的伴随症状，大部分急性发热性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道及皮肤等，经过治疗，体温很快就能恢复正常。如果发热持续3周以上，体温多次超过38.3摄氏度，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的疾病称为不明原因发热。不明原因发热，往往病因复杂。据统计，在所有的发热待查类疾病中，有40%由感染性疾病引起，30%由结缔组织疾病引起，20%由肿瘤性疾病引起，还有10%最终都无法明确诊断。

医生像侦探，寻找诊断线索

面对长期不明原因发热，医生就像一个“侦探”，侦破过程需要经过对“目击证人”（患者本人和家属）的全面调查询问、“犯罪现场”（体格检查）的细致勘察、“犯罪证据”（各项化验与检查）的多方收集以及经验性的判断等一系列的步骤。

“线索的初步调查”——全面详细的病史询问。有的患者辗转多家医院就诊，医生每次都会询问病史，问多了患者往往嫌烦。其实，这是医生在找蛛丝马迹，起病时的症状，是否接触过蜱虫、鹦鹉等，是否去过疫区，使用过哪些药物，做过哪些手术，有什么伴随症状，不用药能否退热等，都会给医生提供线索帮助诊断。

曾有位患者，持续发热两个月，呈现体温逐渐上升达39摄氏度以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高的波状热，腰痛乏力，在其他医院检查、挂水无效。直到患者无意提起：“我是养羊的”，这句话引起我的警觉。波状热常见于布氏杆菌病，羊是该病的主要传染源。患者养的羊中有病死的，他还为羊接生过。后来，患者被确诊为布氏杆菌病。

“现场的实地勘探”——细致的体格检查。体格检查会提示很多诊断线索，如淋巴结肿大可能是淋巴瘤、结核或巨细胞病毒感染等；手掌、足底出现红色或出血性皮肤斑、指（趾）端肉质部位的红色结节、结膜瘀点可能是感染性心内膜炎，颞动脉肿大可能是颞动脉炎。

“罪状的最终确认”——实验室辅助检查。实验室检查和辅助检查在诊断中具有重要意义，除临床常规的检验外，医生会依据病情特征选择与病因相关的检查方法。

“名侦探的经验之谈”——诊断性治疗。有些情况下，医生多番努力后仍无法找到有助于明确诊断的线索，或仅有的线索不足以支持某种诊断，最后不得已采取“诊断性治疗”的措施。比如结核，特别是很多肺部以外的不典型结核，有时候病原无法明确，在有结核的迹象时，往往可以通过抗痨治疗获得良好的结果。但诊断性治疗必须是有经验的医生，在排除其它可能的疾病可能，通过全面的、综合的判断后才可以实施。