10例原发性宫颈淋巴瘤预后影响因素的分析

蔡志福 陈丽来 曾月 梁月娟 王鹤

淋巴瘤是淋巴组织恶性增殖性所导致的全身性疾病。淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。NHL多以淋巴结起病，原发结外型恶性淋巴瘤发生率为20%～40%，好发于胃肠道、肺、皮肤和鼻咽等部位，来源于女性生殖系统的恶性淋巴瘤较为少见［1］，发病率仅为全部NHL的0.5%［2］，其中以卵巢和宫颈较为多见，宫体、阴道和外阴受累更为罕见。原发性宫颈淋巴瘤（primary cervical non-Hodgkin's lymphoma，PCNL）症状为非特异性，主要表现为不规则阴道出血，出血量较少，出血量与宫颈病灶的大小有关，部分患者出现会阴不适或阴道不规则排液，仅20%患者无任何症状［3］。PCNL的确诊方法主要为活体组织病理检查，常规宫颈涂片对诊断帮助较小［4］。PCNL晚期易发生广泛转移，其预后较差且治疗难度较大。本研究通过回顾性分析不同临床因素和治疗方法对PCNL预后的影响，分析影响其预后的相关因素，旨在为今后的临床治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集1996年11月至2016年10月广西医科大学附属肿瘤医院收治的10例PCNL患者，所有病例均经病理确诊。临床分期根据2009年国际妇产科联盟（FIGO）宫颈癌分期，其中Ⅰb期3例，Ⅱb期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期2例。所有病例年龄为38～67岁，中位年龄为57岁。10例患者的临床病理资料见表1。

表1 10例PCNL患者的临床病理资料

1.2 方法

治疗方法可以分为单纯手术组、单纯化疗组、单纯放疗组和联合放化疗组。2例单纯手术组Ⅰ期患者采取广泛全子宫+双附件切除及盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫术；3例单纯化疗组患者，其中1例单纯化疗6个疗程，方案为EPOCH（依托泊苷+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+强的松），1例单纯化疗1个疗程，方案为EPOCH，1例Ⅳb期单纯化疗1个疗程，方案为DDP+VCR+MMC+PYM；1例Ⅱb期单纯放疗组患者采取常规野盆腔外照射放疗（剂量为45 Gy/25次）；2例联合放化疗组患者，其中1例Ⅲb期采取CHOP方案化疗4个疗程+常规野外照射放疗（剂量为45 Gy/25次）+后装放疗（剂量为42 Gy/6次）；1例采取CHOP方案化疗4个疗程+ICE方案化疗2个疗程+直线加速放疗（剂量为46 Gy/23次）；2例放弃治疗。

1.3 随访

所有病例均采用电话随访。随访日期截至2016年10月30日。总生存时间指从治疗开始日期至死亡、最后随诊或截至随访日期。本研究2例Ⅰ期患者至今仍生存，其他8例患者均死亡。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。因样本量较小（n≤30），多个独立样本采用非参数秩和检验Kruskal-Wallis H方法。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 总生存率分析

本研究共8例死亡，2例生存，生存期为5～153个月，中位生存期为22个月，1年生存率（overall survival，OS）为58.3%，2年OS为46.7%，5年OS为23.3%（图1）。

图1 10例PCNL患者的总生存期情况分析

2.2 不同临床分期与预后的关系

本研究将PCNL患者依照FIGO分期分为早中期（Ⅰ、Ⅱ期）和晚期（≥Ⅲ期）两组，其中早中期患者的1、2及5年OS分别为100%、80%和40%，晚期患者的1年OS为25%，2年和5年OS分别为0和3%。差异具有统计学意义（P＜0.005，图2）。

图2 10例PCNL患者不同临床分期的生存情况

2.3 不同治疗方法与预后的关系

本研究将不同的治疗方法分为单纯手术组、单纯化疗组、单纯放疗组和联合放化疗组。2例手术组患者，生存期分别为11个月和118个月；3例单纯化疗组患者，1例化疗6个疗程，生存期为153个月，其余2例均化疗1个疗程后放弃治疗，生存期分别为5个月和37个月；1例单纯放疗组患者生存期为22个月；2例联合放化疗组患者，生存期分别为5个月和12个月；2例放弃治疗。

2.4 不同病理类型与预后的关系

本研究病例均为NHL，其中6例B淋巴细胞型，3例T淋巴细胞型，1例小淋巴细胞型。其中，6例B淋巴细胞型生存期为5～31个月，中位生存期为10个月。3例T淋巴细胞型生存期为37～153个月，中位生存期为118个月。

3 讨论

原发性宫颈淋巴瘤较为少见，是一组极其罕见的异质性淋巴组织恶性肿瘤，发病率低于1%，在所有宫颈肿瘤中仅为0.008%，占所有女性结外淋巴瘤的2%［5-7］。其异质性主要与病理组织类型、免疫学表型、染色体核型、年龄、肿瘤负荷以及治疗方案的选择等有关。

由于PCNL发病率很低，因此临床病例收集非常困难。本研究虽然收集了广西医科大学附属肿瘤医院20余年来收治的所有PCNL病例，但仅有10例，对本研究的统计学分析结果有一定影响。据文献报道［8-9］，PCNL主要发病年龄为30～49岁。本研究所有病例年龄为38～67岁，中位年龄为57岁，较文献报道年龄偏大，因此对患者的治疗及预后可能存在一定影响。本研究的5年OS为23.3%，比文献报道的73%要低［10］，考虑与发病年龄较大、样本例数较少，以及有2例患者放弃治疗有关。同时，临床分期也是影响PCNL生存率的重要因素之一。在本研究中，除2例Ⅰ期患者生存至今，其余8例患者均已死亡。早中期患者的1、2及5年OS分别为100%、80%和40%，而晚期患者的1年OS为25%，2年和5年OS分别为0和3%，差异具有统计学意义（P＜0.005）。提示临床分期仍然是影响PCNL预后的一个重要因素，临床分期越晚，预后越差。这一点与文献报道［1，11］相符，提示临床分期对患者预后的重要影响。PCNL病理分型亦可分为HL和NHL，目前临床报道的PCNL病例几乎全部为NHL，以B淋巴细胞型居多，T淋巴细胞型较为少见，B细胞中又以弥漫性大B细胞型（diffused large B cell lymphoma，DLBCL）多见，HL 类极为少见。全组病例均为NHL，B淋巴细胞型生存期为5～31个月，中位生存期为10个月（P=0.015）。T淋巴细胞型生存期为37～153个月，中位生存期为118个月。B淋巴细胞型1、2及5年生存率分别为33%、17%和0，T淋巴细胞型1年及2年OS均为100%，5年OS为66.67%，差异具有统计学意义（P＜0.005）。提示PCNL T淋巴细胞型比B淋巴细胞型的预后好。

普通宫颈癌早期治疗主要以手术为主，放化疗为辅，中晚期则以放化疗为主。据文献报道［12-14］，PCNL的治疗要兼顾宫颈癌和淋巴瘤的双重特点，多采用手术和放化疗相结合的综合疗法，尤其强调化疗的重要性。治疗方案的选择取决于患者的年龄、全身状况、肿瘤大小、临床分期、病理类型等。回顾相关文献［15-16］，早期PCNL的手术可采用广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，但对于是否行根治性手术目前尚存争议，国内外学者研究报道提倡行全子宫双附件切除术，术中尽量切除病灶［17-19］。本研究中3例＜Ⅱb期的患者有2例选择行手术治疗，1例因合并症的原因选择单纯化疗，方案则依据淋巴瘤的化疗方案选择EPOCH。3例患者均获得较好疗效，其中2例至今仍然生存。另一方面，同普通宫颈癌患者相比较，临床分期≥Ⅱb期的PCNL患者均接受放化疗。本组病例中其余8例≥Ⅱb期的患者均采用单纯放疗、单纯化疗或放化疗相结合的方案。普通宫颈癌化疗为辅助治疗方法，而化疗是PCNL治疗的主要方法。据文献报道［13-19］，目前CHOP方案（环磷酰胺+表柔比星+长春新碱+强的松）已经成为PCNL化疗的标准方案。对于术前局部病灶较大、恶性程度较高的患者，新辅助化疗可缩小肿瘤体积，防止和控制微转移，为手术创造条件；而中晚期患者的化疗不但可以控制肿瘤，提高患者的OS，甚至还有可能使年轻患者保留生育功能［15］。本研究Ⅰ期和Ⅲ期患者各1例采用EPOCH方案单纯行化疗，2年OS均为40%。同时，有文献报道［14，20-22］，放化疗联合方案较单一化疗疗效显著。因此，若患者单纯化疗效果不佳，可考虑联合放化疗。本研究结果显示，与单纯放疗或放化疗联合方案相比，行单纯化疗患者的生存期较单一放疗、单纯手术治疗和放化疗联合治疗略长，提示单一化疗的疗效明显优于单纯放疗以及放化疗联合治疗，与上述文献报道［13-19］不符，可能与本研究患者中联合放化疗的患者分期较晚有关。对PCNL的诊断大多采用Vang等［21］提出的女性生殖系统原发性恶性淋巴瘤的诊断标准：1）以生殖系统器官病变为主，且为首发症状；2）生殖器官是唯一结外受累的部位；3）外周血及骨髓无任何异常细胞；4）若其他部位出现复发性淋巴瘤必须与原发性淋巴瘤间隔6个月以上；5）以往无淋巴瘤病史。PCNL目前尚无统一分期方法，FIGO和Ann Arbors均可应用［18］，但是宫颈淋巴瘤的治疗可能涉及手术问题，所以本研究采用2009年FIGO宫颈癌的临床分期。

综上所述，PCNL是一种发病率较低的妇科肿瘤。本研究结果提示，临床分期较晚的PCNL患者预后不佳。在治疗方面，单一化疗的疗效优于单一放疗及联合放化疗。但是本研究例数较少，亟需收集更多的临床病例来开展进一步的分析和研究。