前腹壁脓肿为首发症状结肠癌的临床策略探讨

陈继安 赵波 韦康来 黄飞

结直肠癌为中国常见恶性肿瘤，2011年其发病率和病死率分别为0.023%和0.011%，发病率上升显著［1］。临床上常按临床表现的不同将结肠癌分为右半结肠癌和左半结肠癌，右半结肠癌多表现为消瘦、贫血、腹部肿物等；左半结肠癌多表现为排便习惯改变、黏液血便、肠梗阻等。以前腹壁脓肿为首发症状的结肠癌较为罕见。本研究对广西医科大学第二附属医院收治的1例以前腹壁脓肿为首发症状的结肠癌的临床资料进行分析，并结合文献探讨其临床病理特点，供临床医师参考。

1 病例摘要

患者女性，36岁，因“发现左腹部肿物并反复疼痛1年余，加重4天”于2016年1月29日就诊于广西医科大学第二附属医院。患者1年多前剖腹产后3个月发现左下腹鸭蛋大小肿物，按压触痛，当地医院抗炎治疗后好转，但反复发作，4天前左下腹肿块增大，疼痛加重，当地医院抗炎治疗后无好转，到本院就诊，彩超提示“左下腹部混合性肿块（脓肿或盆腔积液不确定）”，拟诊“左下腹肿块”收入院。查体示：体温37℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压103/67 mmHg，下腹部见约有12 cm陈旧性手术疤痕，左侧中腹部触及大小约12 cm×8 cm×6 cm肿物，压痛明显，皮温稍高，质稍硬，边界不清，无明显波动感。入院后完善各项检查，血液化验示：WBC 13.32×109/L，N 0.86，Hb 57.6 g/L，ALB 21.2 g/L；肿瘤标志物均阴性；B超引导下左下腹壁穿刺出灰白色粘稠脓液。2月1日腹部、盆腔CT（图1）示：考虑左侧腹壁、腹腔脓肿累及降结肠及乙状结肠，盆腔积液。入院诊断：左下腹脓肿。予抗炎、输血、补充白蛋白等对症支持治疗，于2月3日在全麻下行腹腔镜探查，左侧腹壁脓肿切开引流术。术中见左侧腹壁红肿变硬，可及大小约13 cm×10 cm×4 cm肿物，边界欠清，切开排脓后探查，可见直径约1 cm瘘管与腹腔相通，进一步腹腔镜下探查，腹腔内组织广泛粘连、水肿，含大量稠厚脓液样组织，未能分辨肠管外形及进一步探查其他组织。术后电子肠镜（图2）检查示：距肛缘30 cm可见环肠壁生长的菜花样肿物，肠腔狭窄，无法通过肠镜。病理（图3）示：乙状结肠管状腺癌。2月17日复查CT（图4）示：降结肠、乙状结肠上段肠壁不均匀增厚，考虑结肠癌（增生型），左侧腹壁、腹腔脓肿引流术后，病灶较前缩小，回、结肠管腔扩张，回盲部肠管环形改变，考虑肠套叠，腹腔、盆腔积液，肝、肺未见转移。拟行新辅助化疗，但患者出现不全性肠梗阻表现，经保守治疗效果差，于3月2日全麻下行左半结肠癌根治术、阑尾切除术、阑尾残端置管外引流术。术中探查未见转移灶，腹主动脉旁、肠系膜下血管及髂内血管旁无淋巴结转移，肿瘤位于乙状结肠，肿块型，大小约13 cm×10 cm，穿透肠壁全层，突破浆膜层。术后病理示：乙状结肠管状腺癌2级，浸润肠壁全层伴化脓性感染及小脓肿形成，未见明显脉管癌和神经束侵犯，切缘无癌，肠系膜淋巴结无癌转移，腹壁平滑肌及纤维脂肪组织化脓性小脓肿形成，伴异物巨细胞反应，未见肿瘤。术后转肿瘤内科行辅助化疗。术后随访至2017年6月30日，未见肿瘤复发转移。

图1 术前患者腹部、盆腔CT检查情况

图2 术后患者电子肠镜检查情况（×200）

图3 术后患者病理检查情况（H&E×40）

图4 术后患者复查CT

2 讨论要点

1）本类病例临床病理特点。2）临床上常见误诊原因。3）辅助检查的选择。4）治疗方法及预后。

3 临床讨论

赵波（总住院医师）：患者临床特点为女性，36岁，既往剖腹产病史，产后3个月出现左下腹肿物伴疼痛，抗炎治疗有效，但反复发作；入院后临床症状体征结合血常规、B超、CT、穿刺检查结果，考虑左下腹壁脓肿，按脓肿行腹腔镜探查，腹壁脓肿切开引流术，腹腔镜探查考虑与腹腔相关，复查CT及肠镜才能明确诊断；充分准备后行左半结肠癌根治术，术后辅助化疗，效果良好。患者病史长达1年余，无法确诊，可能与患者脓肿表现典型，但没有出现肠癌常见症状有关；一般腹壁脓肿多与外伤、手术相关，迁延不愈应考虑异物残留、特殊感染（如结核等）、特殊体质（如结缔组织病等）及罕见疾病（如本例肠癌等）。

陈继安（主治医师）：以前腹壁脓肿为首发症状的结肠癌罕见。经以“结肠癌and腹壁脓肿”为中文检索词，“colonic cancer and anterior abdominal abscess”为英文检索词，检索CNKI及PubMed等数据库中英文相关文献，共检索到相关文献16篇［2-17］，其相关临床病理特点见表1。其中男性比例为52.9%；女性47.1%，年龄33～81岁；发病部位上回盲部癌为最高，达38.2%。发病到确诊时间从1周到1年余，甚至经4次住院才能确诊，大多在发病后半年左右确诊。诊断方法包括：B超、肠道钡餐造影检查、CT及肠镜。其中3例CT仅提示腹壁感染性病变，未能提示结肠癌；1例电子肠镜检查未能明确结肠癌诊断，剖腹探查后才确诊。术后病理示：病理类型中黏液腺癌及中高分化腺癌占64.7%，无淋巴结转移者亦高达64.7%，仅17.6%存在转移扩散。总体预后良好。

表1 以前腹壁脓肿为首发症状结肠癌病例临床病理特点［2-17］

黄飞（主任医师）：腹壁脓肿是普外科常见疾病，体内组织与器官的感染及慢性炎症（如憩室炎、急性阑尾炎、Crohn's病等）、肿瘤、腹腔内异物、创伤、肠梗阻、手术操作、各种原因引起的消化道穿孔等均可以继发腹壁脓肿［18］，但结肠癌侵及前腹壁形成前腹壁脓肿较为罕见［15］。因此，以前腹壁脓肿为首发症状的结肠癌易误诊。本例患者1年多时间内多次在当地医院诊断左下腹脓肿，经抗炎治疗后“有效”，但反复发作；入院后CT检查考虑左侧腹壁、腹腔脓肿累及降结肠及乙状结肠，盆腔积液，未提示结肠癌的诊断；脓肿引流后复查CT才考虑结肠癌的诊断，最后肠镜检查确诊。目前，针对腹壁脓肿的影像学检查一般包括B超及CT，大多数能得到正确的诊断。文献报告［2-17］34例中31例经CT检查就能明确脓肿与结肠癌相关；进一步电子肠镜检查确诊（文献报告中仅1例患者电子肠镜检查未能发现病变，可能与肠镜检查中存在视觉盲区、操作者经验有关）。因此，对于前腹壁脓肿的诊断，特别是治疗后久治不愈者，不应局限于诊断的确立，应进一步探讨其病因，建议常规行CT平扫+增强扫描，对可疑者行电子肠镜、肠道钡餐造影检查，可以早期明确诊断。治疗上，文献报告中34例患者因诊断不明确或中毒症状较重，先行脓肿切开引流后行根治性或姑息性切除的为30例，直接根治性手术4例。如术中探查无远处转移，可行包括脓腔在内的结肠癌整块切除（根治性）［8，17］；如因肿瘤及脓腔巨大，技术上困难或已出现远处转移，可行姑息性切除，以提高术后生存质量［8］。结肠癌预后与TNM分期密切相关，尤其是淋巴结及远处转移。Jackson等［13］认为结肠癌并发腹壁脓肿提示预后很差。然而，White等［15］总结美国麻省总医院1938年至1970年的9例病例，认为结肠癌侵犯前腹壁形成脓肿并不意味不可切除，而是潜在可治愈。随病例的积累［2-4，5，8-9，11，15-16］，对此疾病的认识越来越清晰：男女发病率基本一致，中老年人为高发人群，病变部位可分布在全结肠，以右半结肠为主；病理类型上以黏液腺癌及中高分化腺癌为主，生长缓慢，直接浸润周围组织，可形成巨大肿瘤，浸润周围组织合并细菌感染形成前腹壁脓肿，但较少出现淋巴结转移及远处转移，具有潜在可根治性。文献报告中34例黏液腺癌及中高分化腺癌、无局部淋巴结转移均占64.7%，远处转移仅占17.6%。本例患者病程长于1年，肿瘤大小约13 cm×10 cm，脓腔大小13 cm×10 cm×4 cm，但无淋巴结转移及远处转移，行整块切除，术后辅助化疗，效果良好，随访至今已超过15个月，无复发转移表现。

综上所述，以前腹壁脓肿为首发症状的结肠癌临床罕见，易误诊；对不明原因或久治不愈的腹壁脓肿应考虑结肠癌的可能，CT平扫+增强扫描结合电子肠镜检查能提供鉴别诊断依据；此类疾病病理类型大多为黏液腺癌及中高分化腺癌，较少出现淋巴结及远处转移；先行脓肿切开引流及联合脓腔的结肠癌整块切除可提高根治的可能。