不同吻合器应用于远端胃癌手术毕Ⅱ式吻合的疗效比较*

张楠 徐凯 苏向前

胃癌手术的重点在于病灶切除和消化道重建两方面。消化道重建直接关系到患者的术后恢复和生存质量［1］。在中国胃下部癌多见，远端胃大部分切除是主要的治疗手段，其吻合方式也受到特别关注。近年来，机械吻合技术日趋成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要手段，并且推动了胃癌腹腔镜手术的进步［2］。目前常用的吻合器械有圆形和直线型两大类。在腹腔镜胃癌手术中直线吻合器比圆形吻合器更具优势：容易通过“trocar”进入腹腔内操作，吻合器的“两臂”也更容易置入消化道中［3］。目前对于胃癌手术消化道重建中不同形状吻合机械的安全性、有效性及对术后生存质量的影响尚缺乏大宗病例的对照研究。本研究回顾性分析北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区行远端胃癌根治术的病例，统计应用不同类型吻合器患者的临床病理学及手术特点，对比术后短期疗效及远期残胃情况。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年7月于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区接受腹腔镜辅助或开腹根治性远端胃大部切除术并行毕Ⅱ式消化道重建的胃腺癌患者。排除标准：1）术前临床分期及术后病理学分期检查证实为Ⅳ期的胃癌；2）因消化道穿孔、梗阻、出血等原因行急诊手术；3）术前曾行化疗治疗；4）因肿瘤侵犯其他脏器行联合脏器切除；5）合并有其他恶性肿瘤病史。本研究经医院伦理委员会审批通过（2014KT07），患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者根据临床分期常规接受腹腔灌洗液检查以评估腹腔游离癌细胞情况。胃游离和淋巴结清扫遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》［4］及《日本胃癌治疗规约（2014版）》［5］。消化道重建均采取毕Ⅱ吻合方式。淋巴结清扫及胃游离完成后，距Treitz韧带50 cm处空肠上提，采用圆形吻合器（CDH25A，美国强生公司）或直线吻合器（PSE60A，美国强生公司）进行结肠前残胃空肠吻合，吻合采取输入袢对胃小弯的逆蠕动方式。距胃肠吻合口30 cm输入袢空肠与距胃肠吻合口50 cm输出袢空肠，以直线吻合器行空肠侧侧吻合（Braun式吻合）。

1.2.2 观察指标 收集并分析患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后病理分期［根据美国癌症联合会（AJCC）第7版胃癌分期进行分期］、术后并发症、术后住院时间、术后胃肠道功能恢复等指标。手术时间及术中出血量按照麻醉单记录内容计算。术后并发症判定采用Clavien-Dindo并发症分级法［6］进行判定，即术后30 d内和正常术后病程相比所有需要进行干预的情况均被列为术后并发症。术后1年行胃镜检查，采用RGB分类评价方法［7］（即：食物残留、胃黏膜炎、胆汁反流）记录残胃情况。

1.2.3 随访 患者术后每3个月门诊复查1次，至术后12个月止。复查内容包括体格检查、实验室检查和影像学检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的连续变量资料采用±s记录，非正态分布连续变量采用中位数（四分位数间距）记录。采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验判断变量是否符合正态分布，正态分布变量采用独立样本t检验进行比较，非正态分布变量采用Mann-Whitney U非参数检验进行比较，分类变量资料采用数量及百分比的形式进行记录，采用χ2检验及Fisher精确检验进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

本研究共入组132例胃腺癌患者，男性94例（71.2%），女性38例（28.8%），平均年龄（58.3±9.5）岁，体质指数（BMI）为（23.7±3.0）kg/m2。根据胃肠吻合手术采用吻合器的不同，分为圆形吻合器组64例（48.5%）和直线吻合器组68例（51.5%）。两组患者年龄、BMI、手术方式、肿瘤大小、Lauren分型、分化程度及肿瘤分期方面的差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 术中及术后恢复情况

两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目以及阳性淋巴结数目的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。直线吻合器组患者术后首次排气时间（3.0 dvs.4.0 d）、首次进食时间（7.0 dvs.8.0 d）、首次拔除腹腔引流管时间（7.0 dvs.9.0 d）及术后住院时间（8.0 dvs.10.0 d）相比圆形吻合器组均更短，差异具有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

2.3 术后并发症

两组患者术后并发症发生率分别为10.9%和1.5%，差异无统计学意义（P=0.056）。圆形吻合器组术后发生吻合口出血1例（1.6%），经药物治疗后缓解；出现胃排空障碍和腹腔感染各3例（4.7%），均经保守治疗痊愈，未发生十二指肠残端漏，未行二次手术治疗；直线吻合器组术后1例患者（1.5%）发生十二指肠残端漏，并行二次手术清创引流治疗后痊愈出院。无其他严重并发症的发生（表3）。

2.4 术后1年胃镜检查

本研究中，共有48例患者术后1年于本院内镜中心接受胃镜检查，其中圆形吻合器组27例，直线吻合器组21例。结果发现两组患者食物潴留、残胃黏膜炎和胆汁反流发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表1 132例胃腺癌患者临床病理特征

表2 手术情况及术后恢复情况

表3 术后并发症情况 n（%）

表4 术后1年胃镜检查

3 讨论

目前器械吻合已经成为胃癌手术消化道重建中不可缺少的组成部分。有研究［8］指出使用吻合机械可减少吻合过程中的各种人为误差、降低手术并发症、减少术者工作量、节省手术时间，同时不会增加术后并发症发生率和病死率［9-10］。本研究从手术安全性、术后恢复及远期生存质量等角度，比较圆形与直线吻合器械对远端胃癌患者术后的影响。

圆形吻合器的口径是固定的且相对较小，直线吻合器的口径相对较大，但是不同形状吻合器对胃癌患者术后恢复及术后并发症的影响尚无统一意见。国内一项回顾性研究发现，在全胃切除术消化道重建中，直线吻合器组患者胃肠道功能恢复更快［11］，与本研究结果一致。另一项多中心回顾性研究结果提示，直线吻合器用于全胃手术消化道重建较圆形吻合器更短，在术中出血量、术后排气时间、进食流质时间、半流饮食时间和术后住院时间方面差异均无统计学意义［12］。蒋雪峰等［13］报道，在远端胃癌根治术中应用直线吻合器和圆形吻合器行毕Ⅱ式吻合，两种方式具有相同的安全性和相似的疗效。胃癌术后主要并发症包括吻合口漏、吻合口狭窄、腹腔内出血、胃瘫、肠梗阻、腹腔感染等，年龄、BMI以及联合脏器切除是其独立危险因素［14-15］。本研究结果显示两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义。另有Meta分析结果显示，在胃癌消化道重建中直线吻合器组吻合口漏和狭窄的发生率显著低于圆形吻合器组［16］。这可能与圆形吻合器采用两排缝钉，而直线吻合器多应用三排钉技术，提高了吻合的安全性有关。Kojima等［17］报道68例腹腔镜辅助小切口远端胃切除后以直线吻合器行胃肠吻合术，术后仅1例出现了吻合口狭窄，经保守治疗缓解。杨力等［18］报道18例腹腔镜下远端胃切除术采用直线吻合器行胃空肠吻合，2例出现消化道出血，经保守治疗痊愈。

消化道重建方式决定胃癌患者术后生存质量，而胆汁反流是其中最重要的影响因素［19］，并且与残胃癌的发生有关［20］。有研究认为毕Ⅱ式吻合术后胆汁、胰液经胃空肠吻合口反流入残胃的情况较其他吻合方式更为多见［21］，导致吻合口溃疡、反流性胃炎等情况的发生。该吻合方式的主要优势在于可切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力，是目前韩国和欧美等国家和地区主流的胃肠吻合方法［22］，本中心也多采用该方法重建消化道。通常圆形吻合器吻合口的直径相对较小，而直线吻合器吻合口直径相对较大。本中心一般采用直径为25 mm的圆形吻合器和长度为60 mm直线切割闭合器行胃空肠吻合。本研究结果显示两组患者胆汁反流及残胃炎发生率差异均无统计学意义。提示反流发生率并未因吻合口直径的增大而上升。

本研究中两组患者发生食物潴留者均为7例，差异无统计学意义。有研究［23］指出，胃癌手术后消化道重建使胆汁、胰液反流入残胃，引起胃壁充血、水肿等炎性反应，抑制胃蠕动引发食物潴留。另外胃空肠吻合时输入袢位于胃小弯侧，形成吻合口逆向蠕动而导致食物通过不畅也是一个可能的原因［24］。

综上所述，应用机械吻合方法进行远端胃癌手术消化道重建是安全可行的，圆形吻合器组与直线吻合器组在手术时间、术中出血量及术后并发症等方面相当，术后1年胃镜检查结果，两组患者在残胃食物潴留、残胃黏膜炎及胆汁反流等方面差异无统计学意义。但是直线吻合器组术后恢复更快，住院时间更短；且直线吻合器更适用于腹腔镜下操作，会在胃癌手术消化道重建方面起到越来越重要的作用。本研究为回顾性研究，且受到样本量的限制，患者治疗分组存在偏倚，结论的循证医学证据等级还较低，有待前瞻性研究进一步证实。