缺血修饰白蛋白联合心肌损伤标志物早期诊断急性冠状动脉综合征的临床价值研究

王轶，魏利霞

(1、平煤神马医疗集团总医院心内一区，河南 平顶山467000；2、郑州市第十五人民医院检验科，河南 郑州 450041)

临床上引起急性心肌缺血的疾病主要是急性冠状动脉综合征（ACS），其包括急性心肌梗死（AMI）、不稳定型心绞痛（UAP）等。 ACS 病情凶险，早期诊断并给予治疗是决定患者预后的关键。目前临床诊断ACS的主要依据是心电图及相关心肌损伤标志物[1]，但是血清心肌肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）升高一般发生在急性心肌缺血4～6h后，因此具有一定滞后性，尽管心电图检查的准确性较高，但是部分不典型心肌缺血或早期心肌缺血患者的心电图变化也不明显，容易漏诊。缺血修饰白蛋白（IMA）是临床上新发现的一种评价心肌缺血的标志物，临床研究显示其对急性心肌缺血性疾病的早期诊断价值较高[2－6]。本研究即对血清IMA与其他心肌损伤标志物联合检测早期诊断ACS的临床价值进行了研究，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2015年1月－2016年12月期间在平煤神马医疗集团总医院和郑州市第十五人民医院急诊入院的疑似ACS患者150例为研究对象，患者均有明显胸痛症状，胸痛时间＜3h。排除标准：⑴在发病前2周内服用过抗炎药物。⑵合并原发性高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、近期急慢性感染性疾病、恶性肿瘤。选取同期门诊健康体检正常人群50例作为对照组，150例疑似ACS患者中确诊ACS121例（ACS组）、非 ACS者 29例（非ACS组），对照组中男23例、女27例，年龄32～65（56．20±3．38）岁；ACS 组中男 62 例、女 59 例，年龄36～71（56．11±5．62）岁；非 ACS 组中男 16 例、女 13例，年龄 35～71（53．61±3．15）岁。三组患者在性别及年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法 患者入院后抽取外周静脉血5ml、对照组在体检时抽取空腹外周静脉血5ml，分离血清，以白蛋白－钴结合实验速率法检测IMA，检测试剂盒为宁波美康生物科技股份有限公司生产；以干生化速率法检测CK－MB，检测试剂盒为宁波美康生物科技股份有限公司生产；以双抗体夹心法检测cTnI，检测试剂盒为艾博生物医药（杭州）有限公司生产。以上检测均严格按照操作说明进行，同时做好检测质控。

1．3 统计学方法 采用SPSS 19．0统计软件， 定量资料采用平均值±标准差（±s）表示，三组之间定量资料比较采用单因素方差分析、两间比较q检验。采用logistic方法对各指标进行拟合，诊断效能采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，ROC曲线下面积（AUC）比较采用 Z 检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各 组 血 清 IMA、CK－MB、cTnI 水 平 的 比 较ACS组血清 IMA、cTnI、CK-MB水平高于非 ACS组、对照组（P＜0.05），非 ACS组与对照组血清 IMA、cTnI、CK-MB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表 1 各组 IMA、CK-MB、cTnI水平比较（±s）

表 1 各组 IMA、CK-MB、cTnI水平比较（±s）

组别A C S组非A C S组对照组例数1 2 1 2 9 5 0 I M A（m g/L） C K-M B（U/m l） c T n I（μ g/L）1 1 3.3 2±1 2.6 5 3 0.1 9±1 0.8 1 2 5.8 6±8.5 5 2 3.4 2±5.8 7 1 1.8 1±3.3 5 1 0.4 2±2.8 0 0.2 0±0.0 9 0.1 1±0.0 7 0.0 9±0.0 2

2.2 血清IMA、CK-MB、cTnI单独及联合检测早期诊断ACS的临床价值比较 以121例确诊ACS患者作为阳性组，以29例非ACS者和50例对照组受试者作为阴性组，进行ROC曲线分析，结果显示血清IMA、CK-MB、cTnI早期诊断ACS的AUC分别为0.799、0.729、0.828，三项指标联合检测[logit(P)=0.312+0.166×IMA+0.076×CK-MB+0.129×cTnI]早期诊断ACS的AUC为0.883，其显著高于各个指标单独检测。见图A-D，表2。

3 讨论

图A：IMA早期诊断ACS的ROC曲线分析；图B：CK-MB早期诊断ACS的ROC曲线分析；图C：cTnI早期诊断ACS的ROC曲线分析；图D：联合检测早期诊断ACS的ROC曲线分析。

急性心肌缺血产生的主要原因是心肌灌注明显下降，是ACS的主要病理生理特征。早期发现及准确诊断急性心肌缺血对于ACS的治疗及预后都至关重要。目前临床上对ACS的诊断主要依靠心电图及CK-MB、cTnI等心肌损伤标志物。心电图对急性心肌梗死诊断准确性好，但是对UAP则诊断敏感性相对较低[7，8]。CK-MB、cTnI是临床常用心肌损伤标志物，在心肌细胞发生坏死时可被释放入血，血清CK-MB、cTnI水平即会明显升高[9]。本研究中CK-MB、cTnI诊断的敏感性分别达63.64%和76.86%，特异性达77.22%和78.48%。

IMA是一种新型心肌缺血标志物，在2003年被美国食品和药品管理局批准应用早期心肌缺血的辅助诊断。IMA最初于1990年被Sadler发现，并发现其形成可能与血清白蛋白氨基末端变化有关，其形成的原因是心肌缺血/再灌注发生时自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，引起白蛋白与过渡金属的结合能力发生改变，在心肌缺血后的几分钟内即可发生[10，11]，因此其可作为早期心肌缺血的诊断指标被应用于临床。临床报道显示，IMA由于ACS患者在早期心肌缺血的诊断敏感性高，在胸痛发生的3h内诊断的敏感性即可达到80%以上，特异性也较高，如为一过性的心肌缺血，IMA在4～6h时可达高峰，随后会逐渐下降，12～24h内可恢复到正常浓度，但是如为持续性的心肌缺血，则IMA浓度会持续的升高[12-16]。IMA基本符合了早期心肌缺血的诊断标志物的要求，即有高敏感性、高特异性。

本研究对IMA与其他心肌酶联合检测诊断早期ACS的临床价值研究进行了研究，选取了胸痛时间在3h之内的急诊疑似ACS患者，研究结果显示确诊的ACS组 IMA、CK-MB、cTnI水平高于非ACS与正常对照人群，IMA诊断早期ACS的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然分别为77.69%、81.01%、4.09和 0.28，ROC曲线分析显示 IMA诊断早期ACS的诊断效能明显高于CK-MB和cT-nI，表明IMA作为诊断早期心肌缺血的指标较CK-MB和cTnI的临床价值更高，与临床相关研究结果一致[17－20]。本研究将以上三项指标检测结果经logistics进行联合分析发现，IMA＋CK－MB＋cTnI三项联合检测诊断早期 ACS的 AUC为 0．883（0．830～0．924）， 明显高于各个指标单独检测 （Z=6．236，10．159，5．014，P＜0．05）， 提示 IMA、CK－MB、cTnI三项指标可相互补充，提高早期ACS的诊断效果。值得注意的是，IMA＋CK－MB＋cTnI三项联合检测在其最佳cutoff值时，特异性达95%以上，说明 IMA＋CK－MB＋cTnI可以有效区分非 ACS。

表2 血清IMA、CK-MB、cTnI单独及联合检测早期诊断ACS的临床价值比较

综上所述，IMA是诊断早期ACS的敏感指标，与CK－MB和cTnI联合可提高对早期急性冠状动脉综合征的诊断准确性，利于患者病情的早期诊断，这对于降低患者死亡率及改善预后具有重要意义。