高龄孕妇唐氏筛查-产前诊断序贯方案的选择与评估

朱琳，林延润，梁晓云，黄倩婷，陈跃瑜

(广州中医药大学附属南海妇产儿童医院检验科，广东 佛山528200)

高龄孕妇是指预产期年龄≥35岁的孕妇，在二胎政策的放开以后，高龄孕妇占妊娠人群的比例急剧增高，而随着孕妇年龄的增加，胎儿患染色体病的概率也随之增加，其中以唐氏综合征(DS)最为常见。通过产前筛查，再对高危高龄孕妇进行介入性产前诊断，是目前降低介入性产前诊断率、节约卫生资源的有效手段[1]。如何选择最佳的筛查方案，尤其在无创DNA得到广泛应用之后，如何将无创DNA与传统的血清学筛查模式和产前诊断进行结合，建立起适合高龄孕妇的产前筛查－产前诊断的序贯方案，是目前产科的一个热门话题。为此，本研究收集3012例高龄孕妇的临床资料进行模拟分析，探讨合适的序贯筛查方案。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选取 2013年 1月至 2016年 9月于佛山市南海区妇幼保健院妇产科接受早期、中期DS血清学筛查以及无创DNA产前检测的3012例高龄孕妇为研究对象。孕妇孕产年龄为35．0－42．4 岁，平均为(37．1±1．9)岁；体重为 40－82kg，平均为(52．7±6．2)kg。纳入标准：高龄妊娠期妇女(预产年龄≥35岁)，单胎妊娠，自愿在各个孕期接受产前筛查。排除标准：预产年龄＜35岁，有先天性畸形家族史或染色体异常者，妊娠期内合并内外科疾病者，双胎或多胎妊娠者，以及糖尿病患者。产前DS血清学筛查前均征得受试对象的知情同意。

1．2 方法

1．2．1 标本采集及DS血清学筛查方法 孕早期和孕中期分别抽取目标孕妇肘静脉血5ml，不抗凝，采血管于室温静置30min，血液自然凝固后离心10min并分离血清，进行DS血清学筛查。DS早期血清学筛查采用游离β－人绒毛膜促性腺激素(Free－βhCG)、妊娠血浆相关蛋白 A(PAPP－A)联合NT三联筛查；中期DS血清学筛查也采用三联筛查法，即Free－βhCG，甲胎蛋白(AFP)及游离雌三醇(uE3)。均使用1235型全自动时间分辨荧光免疫分析仪检测，配套风险分析软件Lifecycle4．0进行风险评估。DS血清学筛查高风险临界值为1/270，若DS血清学筛查风险值≥l/270，则判断为DS血清学筛查高风险孕妇，若＜l/270则为低风险孕妇。同时在孕12周后与孕妇签订胎儿染色体非整倍体无创检测知情同意书，每例孕妇抽血5ml于2个标准真空采血管内(EDTA抗凝)，由专人负责送检进行检测。对DS血清学筛查或者无创DNA高风险孕妇均建议行羊膜腔穿刺染色体核型分析，确诊胎儿是否为DS患儿；而对其中未接受羊膜腔穿刺染色体检查的孕妇进行电话随访，了解其妊娠结局。

1．2．2 研究方法 汇总所有数据，形成数据库，将这3012例孕妇的筛查结果按照两种序贯方案进行模拟筛查 (①早期血清学筛查－无创DNA产前检测－染色体核型分析；②中期唐氏血清学筛查－无创产前DNA检查－染色体核型分析）。

1．2．3 统计学分析 分别计算两种方案的假阳性率(FPR)和筛查效率（OAPR），并进行统计学比较。DS血清学筛查假阳性率及筛查效率计算公式为：DS血清学筛查假阳性率=(DS假阳性例数/DS血清学筛查总例数)×100%，DS筛查效率=(DS真阳性例数/DS血清学筛查阳性例数)×100%。

2 结果

在3012例高龄产妇中，共检出胎儿唐氏综合征18例，无漏诊病例，DS发生率为5．98‰。以1/270为阳性切割值，方案①早期血清学筛查共检出高风险病例244例，低风险病例进一步行无创DNA检查，提示高风险孕妇12例，共进行羊膜腔穿刺术和羊水细胞染色体核型分析256例，共检出胎儿唐氏综合征18例，该方案的假阳性率和筛查 效 率 分 别 为 7．90% （238/3012） 和 7．03% （18/256）；方案②中期血清学筛查共检出高风险病例462例，低风险病例进一步行无创DNA检查提示高风险孕妇10例，共进行羊膜腔穿刺术和羊水细胞染色体核型分析472例，共检出胎儿唐氏综合征18例，该方案的检出假阳性率和筛查效率分别为 15．10%（454/3012）、3．81%（18/472）。 两种方案假阳性率和筛查效率相比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。 见表 1。

3 讨论

二胎政策放开以后，高龄孕妇占妊娠人群的比例急剧增高，而随着孕妇年龄的增加，胎儿患染色体病的概率也随之增加，最常见的染色体病是唐氏综合征。2001年美国妇产科医师协会(ACOG)建议对35岁以上的高龄孕妇直接进行介入性产前诊断，但2007年美国妇产科医师协会(ACOG)则指出不论孕妇年龄大小，都应进行产前筛查。国内研究表明血清学产前筛查对高龄孕妇同样具有筛查意义[1，2]，而且高龄孕妇血清学筛查检出率和假阳性率都增加，阳性预测值和筛查效率也显著高于低龄孕妇[3]，因为唐氏筛查评估软件风险值计算已将年龄风险考虑在内，相同孕周相同生化指标风险值，高龄孕妇的风险值明显高于年轻的孕妇。总的来说，血清学筛查对于孕妇来说，仍然具有存在的意义。近年来，随着无创DNA在临床的推广，产前筛查一产前诊断模式发生了改变，无创DNA准确性高，假阴性和假阳性率低，结果可靠，技术方法可行；同时兼有无创取样的优点，可降低侵入性产前诊断的风险，缓解绝大部分孕妇的焦虑，是医学发展的趋势[4，5]，也由此引发了无创DNA替代血清学筛查甚至产前诊断的大讨论。

本课题研究并未舍弃传统的血清学筛查，而是将其与无创DNA检查进行结合，寻找两者结合的最佳方案，此次课题研究共纳入研究病例3012例，共检出胎儿DS 18例，DS发生率为5．98‰。对3012例高龄孕妇按方案①和方案②分别进行独立序贯模拟筛查，结果显示，方案①的假阳性率明显低于方案②，而筛查效率则显著高于后者，方案①明显优于方案②。目前常用的血清学筛查包括早期唐氏筛查和中期唐氏筛查，DS早期血清学筛查多采用 Free－βhCG、PAPP－A 联合 NT 三联筛查；中期DS血清学筛查也多采用三联筛查法，即FreeβhCG，AFP及uE3。国内外研究发现早期血清学三联筛查在5%假阳性率情况下检出率可以达到90%以上[6，7]，而中期血清学筛查，在相同假阳性率情况下，以传统的三联筛查法为例，其检出率仅为67%，这也是方案①假阳性率更低而筛查效率更高的主要原因。两个方案设计并未舍弃血清学筛查，而是将血清学筛查与无创DNA作为筛查手段，相互补充。本次血清学筛查中未发现DS假阴性病例，但这可能与本研究高龄孕妇纳入样本数量小有关，随着样本量增大，可能会出现DS假阴性病例，因此需要利用无创DNA检查对血清学筛查低风险的高龄孕妇再进行筛查。产前DS筛查出现假阴性结果是不可避免的，重要的是要加强对筛查各个环节的质量控制，尽量降低假阴性率，同时做好知情告知。

表1 3012例高龄孕妇模拟筛查结果比较（n=3012）

大量文献[8，9]肯定了无创DNA检测在降低孕妇产前穿刺率中的作用，但无创DNA本身也存在一定的局限性。胎儿染色体无创DNA检测技术具有较高灵敏度及准确度，能有效减少侵入性损害，可以作为传统产前诊断技术的辅助手段。但对于检测13、18、21号染色体以外的其他染色体非整倍体性改变，该技术的灵敏度及准确性还有待进一步的提升[10]，并不适应与所有染色体异常的检查，同时对于是染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常，无创DNA检查无法检测；另外由于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，同样有可能出现假阴性。所以，并未舍弃血清学筛查，而是将其与无创DNA相互弥补，而选择早期血清学唐氏筛查与无创DNA联合的序贯筛查方案具有更高的筛查效率，同时相比中期血清学唐氏筛查与无创DNA联合的序贯筛查方案，其检测时间更早，能更早发现异常胎儿，孕妇心理痛苦少些，更容易被接受。值得注意的是：在本次研究中发现一例胎儿16号染色体16P11.2位置缺失的病例，大小525KB。该孕妇无创DNA并未提示异常，而早期唐氏筛查和中期唐氏筛查均提示高风险，虽未能证实血清学筛查能对微小缺失有提示作用，但临床咨询仍应重视血清学筛查高风险的病例，加强对这一人群中晚期影像学以及后续检查，文献指出，唐氏血清学筛查的某些指标在妊娠合并症的发生具有一定的预测意义[11]，所以，以血清学筛查结果进行高风险人群的划分，加强对这一人群的监测，预防围产期妊娠并发症的发生，可能会是血清学筛查存在的另一个价值。随着无创DNA技术的发展革新和应用[12]，无创DNA检测有取代传统血清唐氏综合征的筛查的趋势，就目前而言，传统血清学筛查，仍具有一定的临床价值[13-15]，如何将两者进行结合互补，发挥两者的临床价值，是一个值得探索的问题。

总之，目前国内外DS筛查方案很多，受医疗技术水平、经济发展水平的影响，各国家与地区在DS产前筛查的方案选择上不尽相同。而对于高龄孕妇的筛查策略更是当下的热点问题，采用早期血清学筛查-无创DNA产前检测-染色体核型分析的独立序贯筛查方式，具有更高的筛查效率，有较高的临床应用价值。