HFHD对尿毒症患者FGF-23、iPTH水平及心肺功能的影响

刘云，马东红，崔艳，石岩

(新乡医学院第一附属医院肾病科，河南 卫辉 453100)

慢性肾功能衰竭属于多种肾脏疾病导致的缓慢进行性肾功能受损，本病最终进展到尿毒症或者肾功能彻底丧失，患者体内产生毒素无法正常排出体外，机体内水、电解质平衡紊乱，体内代谢异常，一旦救治不及时会导致患者正常内环境失衡，严重影响患者身心健康和生命安全[1]。目前临床主要采取肾脏替代疗法进行治疗，可以对血液中大、中小分子毒素进行清除，延长患者生命。近年来研究发现普通的血液透析仅可以吸附同血浆蛋白结合低、分子量小的水溶性毒物，但是大、中分子物质较难清除，高通量血液透析则是通过容量控制透析机器开展的透析方法，能够清除血液中分子量较大的分子，达到净化血液的目的[2]。本研究观察分析了高通量血液透析方法应用在尿毒症患者中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取在我院实施血液透析治疗的78例尿毒症患者，采用随机数字表法分为常规组和研究组各39例，收治时间2015年1月－2016年12月。常规组，男22例、女17例，年龄46～74岁，平均 60．8±8．7 岁，透析龄 12～24 个月，平均 17．9±5．6个月，原发性基础疾病：慢性肾小球肾炎22例、高血压肾病6例、糖尿病肾病5例、慢性肾间质肾炎2例、其他疾病4例。研究组，男20例、女19 例，年龄 42～77 岁，平均 58．9±10．2 岁，透析龄12～24 个月，平均 17．4±6．2 个月，原发性基础疾病：慢性肾小球肾炎21例、高血压肾病6例、糖尿病肾病7例、慢性肾间质肾炎2例、其他疾病3例。两组的年龄、性别、透析时间、原发疾病构成资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 纳入排除标准

1．2．1 纳入标准 ⑴尿毒症患者的诊断标准参考《内科学》第八版慢性肾功能衰竭尿毒症期的分期标准；⑵患者肾小球滤过率＜15ml/min；⑶在我院门诊接受正规血透治疗；⑷患者病情稳定；⑸本研究获得研究对象及医学伦理委员会的同意。

1．2．2 排除标准 ⑴肾脏肿瘤及其他部位恶性肿瘤；⑵慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等其他影响肺功能的疾病；⑶心肌梗死、先心病等；⑷伴有精神、认知功能障碍；⑸血压及血糖控制不佳；⑹既往具有脑梗死病史；⑺肝功能严重障碍。

1．3 透析方法 两组患者给予控制血压、血糖，同时给予低蛋白饮食，纠正贫血、补充维生素和叶酸等营养素。

对照组：采取血液透析滤过治疗，采用Fresenius公司生产的4008E透析机开展血液透析治疗，透析液为碳酸氢盐，每次260min，3次/周，透析表面积为 1．5m2，透析液流量 400ml/min，每两周进行血液透析滤过治疗一次，每次240min，碳酸氢盐透析液流量为75ml/min，透析液流量800ml/min。

观察组：采取高通量血液透析治疗，采用Fresenius公司生产的4008B透析机，每周开展3次，每次 260min，超滤系数 40ml/h·mmHg－1，透析液流量400ml/min。

两组在治疗过程中给予低分子肝素钠注射液0．3ml，首次剂量为 0．3ml，每小时追加 0．1ml。 所有透析方法均按照所用透析仪器说明书开展透析操作治疗。

1．4 观察指标检测方法 检测并对比两组患者入组时（治疗前）、按照对应的透析方法治疗2个月后（治疗后）的肺功能指标：肺活量（VC）、时间肺活量（FVC）、肺总量（TLC）、残气量（RV），血清成纤维细胞生长因子－23（FGF－23）、全段甲状旁腺激素（iPTH），心功能指标：B 型钠尿肽（BNP）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESD）、舒张早期与晚期最大血流比（E/A）。

两组患者抽取肘静脉血2ml，置入EDTA抗凝采血管中，以3000r/min离心10min，离心结束后装入EP管，置入－20℃待检。采用化学免疫发光法测定患者全段甲状旁腺激素变化，采用酶联免疫吸附法测定血清成纤维细胞生长因子－23变化情况。采用微粒子酶免疫分析BNP浓度变化。

1．5 统计学方法 统计软件采用SPSS 16．0，采用均数±标准差（±s）进行统计描述，组间比较采用t检验；P值＜0．05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者的治疗前后的肺功能指标比较 治疗前，常规组和研究组的肺功能指标VC、FVC、TLC 及 RV 差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，研究组的 VC、FVC、TLC显著高于常规组 （P＜0．05），研究组的 RV 显著的低于常规组（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者的治疗前后的肺功能指标比较（±s）

表1 两组患者的治疗前后的肺功能指标比较（±s）

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2．2 两组患者的治疗前后的血清FGF－23、iPTH水平比较 治疗前，常规组和研究组的血清FGF－23、iPTH 水平差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，研究组的血清FGF－23、iPTH水平显著的低于常规组（P＜0．05），见表 2。

表2 两组患者的治疗前后的血清FGF-23、iPTH水平比较（±s）

时间治疗前治疗后组别研究组常规组t值P值研究组常规组t值P值FGF－23（μg/L） iPTH（μg/L）928．8±89．6 914．5±93．2 0．691 0．492 839．7±94．1 920．4±101．8 3．635 0．001 788．2±163．9 759．4±157．0 0．792 0．431 534．1±110．3 739．9±160．1 3．123 0．003

2．3 两组患者的治疗前后的心功能指标比较 治疗前， 常规组和研究组的 BNP、LVEF、LVEDd、LVESD、E/A 差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后，研究组的BNP、LVEDd、LVESD显著的低于常规组（P＜0．05）， 研究组的 LVEF 值显著的高于常规组（P＜0．05），见表 3。

表3 两组患者的治疗前后的心功能指标比较（±s）

表3 两组患者的治疗前后的心功能指标比较（±s）

时间组别BNP（ng/ml）LVEF（%）LVEDd（mm）LVESD（mm） E/A治疗前治疗后研究组常规组t值P值研究组常规组t值P值621．9±177．3 640．3±192．8 0．439 0．662 409．1±133．8 651．7±188．0 6．566＜0．001 53．8±4．9 54．0±4．5 0．188 0．852 57．0±5．2 53．4±4．8 3．177 0．002 52．8±3．2 53．1±3．1 0．421 0．657 50．1±3．0 53．4±2．8 5．022＜0．001 33．5±2．9 34．0±3．1 0．736 0．464 31．6±2．7 33．1±3．0 2．321 0．023 1．14±0．12 1．12±0．10 0．800 0．426 1．08±0．11 1．13±0．14 1．754 0．083

3 讨论

慢性肾衰竭属于临床常见的肾脏疾病，主要是各种因素造成的慢性进行性肾实质损伤，肾脏明显萎缩，体内有害物质累积造成中毒，同时肾脏激素合成减少会导致贫血和骨病，一旦患者未能及时治疗，身体各脏器出现进一步损伤就会发展为尿毒症[3，4]。尿毒症患者出现水、电解质酸碱失衡，各个系统由于毒素淤积造成内分泌失衡和代谢障碍，患者可表现出恶心呕吐、食欲减退，严重的发生消化道出血，危及患者生命安全[5]。研究显示尿毒症患者会出现酸中毒，呼吸变成深且慢的呼吸状态，严重的可能发生肺水肿、纤维素性胸膜炎等疾病，慢性消耗会造成体内负氮平衡导致消瘦、恶液质等状况[6，7]。目前当患者处在尿毒症期肾功能无法逆转时，临床主要采取肾脏替代疗法即血液净化治疗。我院采取了高通量血液透析方式，该方法属于人工合成膜透析器不断发展产生的新透析模式，在容量控制透析机器上采用高通量血液滤器进行常规血液透析，该模式中合成膜通透性和溶质扩散性更好，可以将血液中分子量大的溶质更多的转移至透析液中，有别于传统的仅能对体内中小分子毒素进行清除的血液滤过方法[8，9]。

本研究观察了高通量血液透析应用在尿毒症患者中对肺功能和钙磷代谢指标的影响，研究发现，尿毒症导致水合毒性代谢产物在体内的蓄积，肺间质发生水肿，肺血管静水压升高，肺大小气道通气功能异常，高通量血液透析治疗可以将体内更多的水分和毒素排出，从而减轻肺部损伤，增加了患者肺总量，减轻了肺间质水肿[10，11]。而尿毒症毒性物质堆积也会导致人体免疫系统损伤，体内免疫球蛋白水平降低，高通量血液透析治疗后清除了血液中有害物质，患者免疫功能得到了改善，免疫球蛋白水平得到了提升[12]。本研究还对人体内钙磷代谢状况进行了分析，研究发现钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进是维持性血液透析过程中主要的并发症，也是导致患者病死率增加的独立危险因素之一，高磷血症、甲状旁腺功能亢进均会造成患者心血管钙化，心血管风险事件发生率增加[13]。有报道指出患者血磷水平每增加1mg/dL，患者死亡风险会增加18%，因心血管事件死亡的风险会增加10%[14]。此外部分患者出现钙磷代谢紊乱后也容易引发治疗过程中的皮肤瘙痒，传统的血液滤过等治疗方法无法清除大、中分子毒素，而高通量血液透析方法具有弥散、吸附、对流等特点，可以同时清除患者体内中、大分子如血清FGF－23、iPTH、β2 微球蛋白等物质，降低了人体磷负荷，改善了对于甲状旁腺刺激作用，减少了体内甲状旁腺激素分泌[15]。

研究发现透析属于长时间治疗过程，会导致人体代谢产物停滞在体内，引发内环境失衡或者紊乱，肉毒碱生成减少，严重的造成患者心肌收缩与舒张功能减退，加重患者原本可能存在的心力衰竭，造成心血管不良事件发生，高通量血液透析则能够减少体内氧化应激反应过程、炎症反应程度，通过对心血管相关蛋白结合毒素进行清除减少了对患者心血管损伤，清除体内炎症因子则可以减轻心脏负荷，因此对于稳定患者体内循环功能指标具有显著效果。本研究显示，治疗后研究组的VC、FVC、TLC显著高于常规组，研究组的RV显著的低于常规组，说明采取高通量血液透析（HFHD）应用在尿毒症患者中可以显著提高肺功能指标。治疗后，研究组的血清FGF-23、iPTH水平显著的低于常规组，说明采取高通量血液透析（HFHD）应用在尿毒症患者中能够调节钙磷代谢，有效清除体内大分子毒素。治疗后，研究组的BNP、LVEDd、LVESD显著的低于常规组，研究组的LVEF值显著的高于常规组，说明采取高通量血液透析（HFHD）应用在尿毒症患者中可以改善心脏和肝脏的功能。本研究优势在于证实了高通量血液透析在改善尿毒症患者肺功能、心功能方面效果，为临床提供了治疗尿毒症有效方案，但是本研究属于单-中心观察，纳入病例有限，也未能开展随机对照试验，也未能对患者进行长期随访，还有待进一步扩大样本数量，延长观察时间。

综上所述，HFHD有利于改善尿毒症患者肺功能、心功能，同时降低血清FGF-23、iPTH的水平。