精神科护士执业环境的调查研究

护士执业环境是促进或制约护理专业实践工作场所的组织因素，包括护士工作的物理环境和组织环境[1]，是一种通过授权使护士对工作拥有更多的自主性、控制权和责任感的工作环境[2]，护士执业环境与患者安全、护理质量密切相关。研究表明，健康的护士执业环境可以减少不良事件的发生率[3，4]，培养护士的专业行为，降低护士的职业倦怠和离职率[5]，提高护士的工作满意度[6]。因此，管理者通过执业环境测评，从结构面改善护士执业环境，是提升护理质量的有效途径。自2016年国家卫生计生委医院管理研究所护理中心建立国家护理质量数据平台以来，三甲综合医院护士执业环境测评作为一项重要的测评数据，已经广泛引起医院管理者的重视，而精神专科医院目前尚未纳入平台管理。精神科护士因为所护理患者的特殊性，工作中风险更高，压力更大，精神科护士除了需要具备基本的护理技能，更需要掌握对患者精神心理症状的观察、评估技能和良好的护患沟通技巧，而目前针对精神专科护士工作环境的测评报道较少。本研究旨在通过对精神科护士执业环境的调查分析，为制定改善精神科护士执业环境的干预策略提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样方法，对山东省某三级精神卫生机构的192名护士进行问卷调查。其中男45人，女147人；年龄24～58岁，平均(36.39±7.97)岁；工作年限1～41年，中位工作年限为11年(6,22)；职称：护士18人，护师68人，主管护师87人，副主任护师19人；学历：大专及以下25人，本科159人，硕士8人；科室：封闭病房125人，开放病房34人，辅助科室33人；职务：护理管理人员23人，护士169人。纳入标准：入职时间≥3个月的注册精神科护士。排除标准：入职时间<3个月或进修、实习、病假、产假、调查期间外出学习的护士。本研究取得该院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 包括精神科护士的性别、年龄、工作年限、职称、学历、科室、职务。

1.2.2 护士执业环境测评量表 采用国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主导开发的护士执业环境测评量表[7]。该量表为自填式问卷，包括6个维度，即护士参与医院事务，优质护理服务的基础，护理管理者的能力、领导力及支持，人力和物力配备，医护合作，薪酬待遇和社会地位。共40个条目，每个条目分值为0～100分。护士根据自己的切身感受进行评价，0 分表示非常不同意，100 分表示非常同意，分值越高表示护士执业环境越好。该量表的结构效度为 0.711，Cronbach’s α系数为0.985，各维度的内部一致性系数为0.81～0.90，本研究中上述6个维度的Cronbach’s α系数分别为：0.862，0.928，0.914，0.879，0.752，0.939。

1.2.3 资料收集方法 使用统一指导语，由护理部向被调查对象说明调查目的、护士执业环境的概念、意义和问卷填写方法，采用网上答题的方式，将量表链接发给所有入组护士，护士完成问卷后自动收集数据。本研究共填写问卷203份，有效问卷192份，有效率94.58%。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 2010和SPSS17.0进行数据整理和统计分析。对一般资料采用描述性分析，对护士执业环境的单因素分析采用t检验或方差分析，方差同质的采用LSD多重比较，方差不同质的采用Wlech检验和Tamhane多重比较，多因素分析采用多元逐步回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 精神科护士执业环境评分情况 执业环境评分最高的条目为护士能及时书写护理记录[(90.62±14.82)分]，评分最低的条目为护士有机会参与医院管理决策[(30.26±29.88)分]，评分排名前10位和后10位的条目见表1。精神科护士执业环境总体评分为(64.73±19.71)分，各维度评分分别为：优质护理服务的基础(78.31±17.25)分，医护合作(75.94±19.95)分，人力和物力配备(65.63±22.13)分，护理管理者的能力、领导力及支持(64.23±24.62)分，薪酬待遇和社会地位(54.76±24.21)分，护士参与医院事务(42.97±25.31)分，其中评分最高的维度为优质护理服务的基础，评分最低的维度为护士参与医院事务。

表1 精神科护士执业环境评分排名前10位和后10位的条目(n=192)

2.2 精神科护士执业环境单因素分析 不同性别(t=-3.102，P=0.003)、年龄(F=5.623，P=0.004)、学历(F=4.133，P=0.018)、科室(F=4.298，P=0.015)、职务(t=-2.573，P=0.015)的精神科护士执业环境总体评分差异有统计学意义。不同特征精神科护士执业环境各维度评分见表2。

表2 精神科护士执业环境单因素分析(分，

2.3 精神科护士执业环境影响因素多元逐步回归分析 以精神科护士执业环境总分和各维度评分为因变量，以人口学资料：年龄、工作年限、职称、学历、性别、科室、职务为自变量进行多元逐步回归分析。见表3。

表3 精神科护士执业环境影响因素多元逐步回归分析

注：护士参与医院事务adjR2=0.061，F=7.201，P=0.001；优质护理服务的基础adjR2=0.063，F=13.787，P=0.000；护理管理者的能力、领导力及支持adjR2=0.064，F=7.526，P=0.001；人力和物力配备adjR2=0.038，F=8.474，P=0.004；医护合作校正R2=0.080，F=17.676，P=0.000；薪酬待遇和社会地位adjR2=0.059，F=6.998，P=0.001

3 讨论

本调查研究表明， 精神科护士执业环境总体评分(64.73±19.71)分，低于全国综合医院护士执业环境评分(74.77± 22.57) 分[1]，这可能与目前精神专科医院普遍人力短缺，护患比较高[8]，薪酬与绩效分配机制不够健全有关。近些年，国家对心理健康和心理疾病科普工作重视程度不断增加[9]，护理服务的内涵不断拓宽[10]，且在精神障碍患者的护理过程中容易出现暴力攻击、自杀自伤等突发事件，因此，精神科护士工作压力不断增大。本研究显示，精神科护士执业环境得分最高的维度为“优质护理服务的基础”，得分较高的条目有“护士能及时书写护理记录”“护士在护理工作中使用护理程序”“工作团队中的护士能够胜任护理工作”“工作时有可遵循的标准的规章与流程”“各级护士工作职责清晰”。其结果与张海燕等[11]对我国三级综合医院护士执业环境研究的结果不完全一致，精神科护士护理记录的书写和护理程序的应用得分高于全国水平，这可能与等级医院评审的开展，精神科临床护理工作规章、流程日趋完善，精神科护士的法律意识较强，对各种记录比较重视，护士在日常工作中能够有效的落实有关。得分最低的维度为“护士参与医院事务”，较低的条目有“护士有机会参与医院管理决策”“护士有机会参与医院内部管理”“护士有进修学习的机会或参加国内外学术活动/会议的机会”“护士有机会成为医院或护理委员会的一员”。这与综合医院护士执业环境总体趋势一致[11，12]，但精神科护士在该项目得分更低，这可能与精神科护士在日常行政和业务管理中的角色较为被动，主动意识不强，感知到的参与度不高有关。国家对精神科继续教育培训经费不足，培训资源有限，导致普通护士得到进修或学习的机会较少。因此，精神科护理管理者应提高临床护士参与医院管理的渠道，与护士切身利益相关的决策应征求护士的意见，鼓励护士参与其中，让护士成为医院管理的重要力量。同时根据护士的专长和能力，统筹安排，尽多地为护士提供外出学习的平台。

调查结果显示，不同性别护士执业环境评分差异有统计学意义，男护士在护士执业环境各个维度得分均低于女护士。这与综合医院护士执业环境研究结果一致[11，12]。可能与男护士社会责任重，精神科男护士在工作中承担的风险更高有关，陪同患者外出检查、治疗以及患者出现暴力攻击等突发情况时，多为男护士冲在第一线，因此，男护士的工作压力更大，本研究中男护士多为全日制本科护士，学历层次较高，他们对执业环境的要求更高。同时在以女性护士为主导的护士群体中，男护士面对着患者和家属更多的不理解，更容易产生职业倦怠[13]。护理工作繁琐而细致，服务性强，尤其是精神科护理工作中，各种仪器的操作、护理急救操作和穿刺等富有挑战性的护理技能操作较少，而与患者沟通、心理护理、康复训练和生活护理等是精神科护理的主要内容，精神科的工作性质容易降低男护士的个人成就感。精神科护理工作中，男护士遭受患者暴力攻击也是导致男护士职业倦怠的重要原因[14]。因此，男护士感知到的参与医院事务、薪酬待遇、社会地位等得分明显低于女护士。随着男护士队伍的不断扩大，医院管理者应为男护士提供更多的学习机会，有明确的职业规划，根据男护士的特点和优势，合理分派任务，培养职业兴趣，提高其创新意识和工作自主性。

不同年龄的护士感知的执业环境不同，年龄30～35岁的护士在执业环境的各维度得分均最低，这与全国三级综合医院护士执业环境的年龄分布不完全一致[11]。本研究中35岁以上的护士参与医院事务得分高于35岁以下的护士，这可能与35岁以上的护士在医院担任护士长等管理职务的较多，因此，有更多的参与医院事务的机会。30～35岁护士在家庭中承担着多重角色，家庭的责任和压力也较大，对薪酬待遇、社会地位、护士长的支持等要求较其他护士更高，因此感知的职业环境得分更低；该年龄段护士多数为护理骨干，具备一定的精神科护理工作经验，正处于职业发展的上升期，他们对优质护理服务的内涵要求更高，他们更期望得到管理者的关注和鼓励。因此，护理管理者应关注该部分人群，根据他们的能力给予更多参与医院管理的机会，工作中善于与他们沟通，发现他们的优势和需求，给予更多的支持和鼓励，提高职业认同感。

不同学历精神科护士感知的护士执业环境差异有统计学意义，本科护士得分最低，这与以往研究结果基本一致[11，12]。学历是一个人相关专业知识深度和广度的体现，也是其学习能力的反映。护士学历越高，其工作中的专业性、逻辑性更强，对自身发展要求更高，对工作自主性和对自我价值感的需要也越强烈，若医疗机构未能适宜授权或给予相应支持，便会影响学历较高群体对执业环境的感知。本研究中本科护士在护理管理者的能力、人力和物力的配备和医护合作维度得分低于大专及以下学历护士，这也反应了本科护士对专业的要求更高，职业定位不够明确。因此，护理管理者应对本科护士制定更加明确的职业发展规划，给予他们更多的支持。硕士学历护士在参与医院事务、管理者的能力、人力和物力配备和薪酬待遇维度得分高于本科护士，这可能与本研究中硕士学历多为护理管理人员，医院在各种评选、护理活动中也为硕士学历护士提供了更多的发展平台，因此，对工作环境感知得分较高。研究的局限性为硕士学历人数较少，因此，该研究结果需要在更大的样本量中进一步证实。

不同科室性质的精神科护士执业环境得分差异有统计学意义。不同科室在优质护理服务的基础、医护合作维度差异无统计学意义，这也说明医院对于护理工作的要求是同质化的。开放病区护士在护理管理者能力维度得分高于封闭式病房，这也提示本研究中开放病区管理模式更加灵活，工作氛围更加轻松，这可能与开放病区开展的各种特色活动，如瑜伽、正念等也深受护士欢迎，在帮助患者的同时提升了护士缓解自身情绪的能力。另外开放病区护士数较少，人际关系更加简单。封闭式病区护士在参与医院事务、护理管理者的能力、人力和物力配备、薪酬待遇维度得分均低于辅助科室，提示护理管理者应重视封闭式病区工作环境和工作氛围的改善。封闭式管理病区患者病情更重，护士压力更大，风险更高，因此在薪酬分配、职称晋升和医院管理中应向临床一线倾斜，提高临床一线护士的工作满意度和职业价值感。

护理管理者在参与医院事务和护理管理者的领导维度得分高于护士。这可能与护理管理者能够被选拔承担管理角色，个人工作能力和管理能力被认可有关。护理管理者有更多的机会参与医院事务管理，工作自主性更强，薪酬待遇及社会地位也相对高于普通护士，因此，护理管理者感知的护士执业环境较好。

精神科护士执业环境总体不理想，护士参与医院管理、 护士薪酬待遇和社会地位等方面得分较低；男性、中年资、初级职称、本科学历、封闭病房的护士执业环境评分较低。因此，精神科护理管理者应重视护士执业环境的改善，鼓励护士参与医院管理，培养团队合作意识，提供更多的学习交流机会，改善薪酬分配机制，在晋升聘任等政策制定时倾向于临床一线。定期对护士执业环境进行测评分析，针对性地改善执业环境，提供护士工作满意度，从而提升护理质量。