单次亚麻醉剂量氯胺酮对下颌角截骨术患者术后早期情绪反应的影响

汪婷婷 陈开文 李建华 胡惠英 李斌

解放军第161医院麻醉科（武汉 430010）

近年来整形手术备受亲睐，但术前对麻醉、疼痛、手术本身及治疗效果的担忧、恐惧以及手术创伤、应激所诱发的炎症反应等可导致患者心理情绪出现异常变化，具体表现为抑郁、焦虑、认知功能障碍和记忆受损等，对围手术期的恢复及远期疗效产生不良影响。

氯胺酮作为一种临床常用的静脉麻醉药物，具有镇痛、镇静和麻醉作用［1］，但临床麻醉剂量氯胺酮在应用时，因其易引起噩梦、谵妄等精神症状常受到限制。研究［2-3］表明，亚麻醉剂量氯胺酮抗抑郁作用起效快，对难治性抑郁症亦有较好疗效，并且单一给药就能产生明显抗抑郁反应的治疗药物。但氯胺酮对于下颌角截骨术手术后出现的情绪反应是否有治疗作用尚未见报道。因此，本研究拟观察单次静脉给予亚麻醉剂量氯胺酮对下颌角截骨术患者手术后抑郁/焦虑情绪反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获医院医学伦理委员会批准并与患者及其家属签署知情同意书。选择本院2013年12月至2016年3月行下颌角截骨术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～48岁，文化程度小学及以上，排除既往有抑郁病史，精神病史，对氯胺酮或阿片类药物过敏史，肝肾及心脑血管病史，性格偏倚者。随机分为氯胺酮组（K组）和对照组（C组）。

1.2 麻醉及镇痛方法所有患者术前常规禁食8 h以上，禁水6 h以上，均未术前用药。手术前1 d向患者解释HAD、QoR⁃40量表、VAS疼痛评分的含义及方法。入室后建立静脉通道，常规监测BP、ECG、HR、SpO2。麻醉诱导：两组均用丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg诱导后行气管插管机控呼吸。诱导后K组于术前5 min单次静注氯胺酮0.3 mg/kg，C组全麻诱导后给予等容量生理盐水。麻醉维持：两组术中以丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵维持麻醉，保持血流动力学稳定。两组术毕采用布托啡诺行自控静脉镇痛（PCIA），采用负荷剂量布托啡诺10 μg/kg，持续背景量均为2 mL/h，PCIA剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.3 观察项目记录患者性别、年龄、体重、手术时间等。记录术前及术后48 h HAD评分并分项记录HAD⁃A及HAD⁃D。记录术前及术后48 h QoR⁃40调查问卷评分。记录拔管后30 min VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分。当疼痛程度超过中重度（VAS评分＞4分）或患者坚持要求镇痛时，可给予舒芬太尼3～5 μg，直至患者不再需要镇痛药物为止。记录患者麻醉结束至拔管的时间，拔管时呛咳，苏醒期躁动谵妄，拔管后30 min内镇静、头晕、恶心、呕吐、复视、幻觉等不良反应等。

1.4 统计学方法正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内行配对t检验，组间行成组t检验；计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况两组患者在性别、年龄、体重、手术时间等构成情况上差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术后拔管时间、不良反应比较见表1。

2.3 两组患者VAS评分比较见表2。

表1 两组患者术后拔管时间、拔管后不良反应的比较Tab.1 The time of extubation and the complications（n=30） 例

表2 两组患者术后30 min Ramsay、VAS评分比较Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

表2 两组患者术后30 min Ramsay、VAS评分比较Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

注：K组VAS评分明显低于C组（P＜0.05），两组Ramsay评分差异无统计学意义

组别K组C组例数30 30 Ramsay评分1.56±0.86 1.25±0.50 VAS镇痛评分1.65±0.92 2.39±1.53

2.4 两组患者QoR⁃40总分比较术前组间无明显差异。术后48 h QoR⁃40总分组间无统计学差异。K组术后48 h QoR⁃40情绪状态评分明显高于C组（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组患者HAD总分两组患者术前HAD⁃A总分差异无统计学意义。术后48 h HAD⁃A总分K组下降且明显低于C组（P＜0.05）。C组患者术后48 h HAD⁃A总分较术前升高，但无统计学差异（P＞0.05）。两组患者术前HAD⁃D总分差异无统计学意义。术后48 h HAD⁃D总分K组明显低于C组（P＜0.05），C组患者术后48 h HAD⁃D总分较术前明显升高，有统计学差异（P＜0.01）。见表4。

表3 两组患者QoR⁃40评分比较Tab.3 The QoR⁃40 scores（n=30） ± s

表3 两组患者QoR⁃40评分比较Tab.3 The QoR⁃40 scores（n=30） ± s

注：与C组比较，aP＜0.05

组别K组C组时间术前术后48 h术前术后48 h情绪状态42.42±2.38 42.56±3.78a 43.24±1.96 40.17±3.24身体舒适度56.53±2.47 53.51±3.99 58.55±2.74 52.58±3.69心理支持34.67±0.65 34.81±0.87 34.65±1.09 34.4±1.89自理能力24.96±0.58 15.34±2.67 25.82±0.89 15.18±3.01疼痛34.67±1.5 33.7±2.4 34.87±0.75 33.28±1.89 QoR⁃40总分172.78±14.86 146.75±13.45 175.26±7.51 145.00±15.30

表4 两组患者HAD量表评分术前及术后48 h比较Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

表4 两组患者HAD量表评分术前及术后48 h比较Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

注：与C组比较，aP＜0.05；与术前比较，bP＜0.1

组别K组C组HAD⁃A术前5.78±4.42 5.44±2.37术后48 h 5.28±2.71a 6.87±2.79 HAD⁃D术后术前6.31±5.13 7.23±4.50术后48 h 8.46±4.85a 11.32±4.79b

3 讨论

患者术前常存在严重的紧张、焦虑情绪，创伤重，严重的伤害性刺激引发全身强烈应激反应［4］，应激反应诱发产生5⁃羟色胺和海马r⁃氨基丁酸（GABA）导致下丘脑⁃垂体⁃肾上腺（HPA）轴失调并且促进易感患者发展为精神病［5］。术后患者很容易出现明显的异常心理状态，主要表现为焦虑/抑郁，认知功能的急慢性障碍及记忆受损等症状。其中尤以行创伤较大的腹部、胸部、血管和矫形外科手术患者的发生率较高［6］。

与传统的抗抑郁药物比较，氯胺酮的明显优势是起效快，静脉注射氯胺酮2 h后重症抑郁患者的汉密尔顿抑郁评分（HAMD）开始下降。用药后24 h内，超过70%的患者达到标准反应（50%改善），并且1个星期后35%患者仍维持有效［7-8］。氯胺酮抗炎作用近来也是研究的热点［9］。此外，越来越多的文献［10］提示，炎症反应的程度与抑郁状态有正相关。另外一项研究［11］表明氯胺酮对心脏手术患者术后谵妄、认知功能障碍及情绪变化也产生有利的作用，认为氯胺酮不仅具有神经保护和抗炎作用，还能更大强度地加强术后镇痛，改善患者情绪。氯胺酮减轻术后48 h抑郁、焦虑症状，一方面与其激活AMPA受体，从而激活mTOR信号通路，调节蛋白翻译，继而增加棘突密度，起快速抗抑郁作用［12］；另一方面，氯胺酮还可抑制应激、超前镇痛、减轻炎症反应的效应，起到长时间全过程覆盖术中术后的预防性镇痛、阻止术后疼痛信号扩延的作用，进而减轻患者的抑郁程 度［13］。

本研究发现，K组术后48 h焦虑和抑郁评分较治疗前比较差异无统计学意义，但均低于C组，组间比较差异显著（P＜0.05），C组术后48 h焦虑和抑郁评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01），说明氯胺酮抗抑郁/焦虑情绪作用较为明显。同时观察拔管后30 min K组VAS评分低于C组（P＜0.05）且两组患者在拔管和苏醒期时不良反应发生情况比较差异无统计学意义，说明氯胺酮对疼痛的改善明显，且不会引起其他不良反应。

本研究中两组患者的QoR⁃40总分在手术后48 h均有降低，这与患者术后恢复过程相符，但K组与C组比较无明显差异（P＞0.05），说明亚麻醉剂量氯胺酮的使用不影响患者术后恢复过程。但K组患者在术后48 h情绪方面的QoR⁃40评分较C组高，说明亚麻醉剂量氯胺酮的抗抑郁作用可明显改善患者情绪。但K组患者在疼痛方面QoR⁃40评分未表现出明显优势，可能与两组患者术后均使用镇痛泵有关。

本研究的局限性在于只观察了一种剂量0.3 mg/kg氯胺酮在下颌骨截骨术中的应用，有关其他剂量、如何达到最佳效果将是我们进一步研究方向。

综上所述，单次给予0.3 mg/kg亚麻醉剂量氯胺酮，可在一定程度上降低患者术后焦虑和抑郁等不良情绪的发生，且未增加明显不良反应，有利于患者术后早期康复。