住院医生规范化培训在骨科中的优化研究

住院医师培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分。在这个阶段，根据培训计划，住院医师在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。

2010年，上海市首先全面推行“社会人”住院医师规范化培训制度。基于上海本身聚集的人、财、物优势，及内化为城市精神的创新实践动力，在全面推行住院医师规范化培训制度短短的数年时间内，已经取得了良好的成效，主要包括建立了全市统一的公共培训平台、构建了一套培训管理制度体系、建设了一套与行业需求相契合的培训方案、形成了一种“行业人”的人事管理模式等方面。

在该培训制度取得成绩的背后，通过总结该培训制度这几年在骨科中的应用，我们认为现行的住院医生的规范化培训仍然存在一些不足：

第一，其政策内容比较笼统，没有考虑到各个医院及科室的病种分布区别。随着时代的变化，现在的疾病谱与以前相比有了明显的改变，比如感染性疾病的减少；同时随着各个医院专科化程度越来越高，很多医院病种越来越单一，很多疾病在某些医院根本就已经销声匿迹了。但是现有的培养计划根本没有把这些变化考虑在内，其培训要求仍然还是停留在以前的疾病谱和医院大而全的科室设计上。

第二，评价标准仍然偏重于成果评价，而忽略了过程性的评价[1]。目前对住院医生的考核仍然主要停留在出科时的考试而忽略了他们平时在培训过程中的综合表现。重结果轻过程的现实一方面导致评价结果并不能很好地体现住院医生的学习及临床工作能力，另一方面也容易使部分住院医师对日常培训工作产生敷衍情绪。

第三，培训模式过于单一，没有充分考虑培训者和带教者的个人情况[1]。比如受培训的医生来源不同，导致基础水平参差不齐，及各个医院甚至各个科室之间带教师资力量存在差异。要在有限的时间追求高效的培训，培训者和接受培训者的组合适恰与否，能否快速进入状态是必须要考虑的问题。

第四，实践中形成的培训资源，如导师的带教经验、个案分析等没有得到汇总整理，形成资源库[2]。对于后来者无经验可循，从管理的角度，这是极大的低效和资源浪费。

为了改进这些不足，中山医院骨科群策群力、探索实践，制定了一系列的措施，并从2014年1月1日起开始实施。本研究的目的是通过比较新措施实施前后住院医生在骨科轮转学习后临床能力的差异，从而验证新措施的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2010年1月—2016年12月在骨科完成轮转培训的219名住院医生。

1.2 研究方法

回顾性的选取了以上所有住院医生在骨科培训结束时的理论、临床能力及操作考核成绩，并按照新的培训措施实施的时间（即2014年1月）作为分界线，将所有参加培训人员分为新政实施之前的对照组及新政实施之后的实验组，统计并比较两组人员上述成绩的差异。除此之外，两组人员的组成及轮转时间等基本信息也被纳入分析。

1.3 数据处理

由2人同时对所有数据进行录入，导入到SPSS20软件中，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组共有122人完成培训，平均年龄为（27.05±2.02）岁；对照组为97人，平均年龄为（27.61±2.27）岁，两组在年龄上差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组中男女比例为103∶19；对照组为88∶9，两组学生在性别构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。其中实验组中来自内科基地（急诊基地和中医科基地）及外科基地的学员分别为31及91人，而对照组分别为11及86人，两组人员中实验组中来自内科基地的人员比对照组明显增加，可能与内科基地近年来招收人员较多相关。

在我院，外科基地人员的轮转时间是按照学历进行制定的，其中临床博士轮转1年、学士及科研硕士轮转3年、其他学历的人员皆轮转2年。实验组中轮转3年、2年及1年的人员分别有20、63及8名，而对照组分别是16、56及14名，两组在外科基地人员的组成上差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

对措施实施前后住院医生的成绩比较发现，出科考试理论成绩从（68.6±10.0）分提高到（83.3±7.2）分，优良率（80分以上）从18.4%上升到现在的79.5%，合格率从88.7%上升到现在的100.0%，实验组较对照组有显著的提高；操作考成绩从（83.7±5.4）分上升到（90.4±5.4）分，优良率从87.6%上升到97.5%；而临床能力成绩也从（83.8±5.5）分上升到（90.1±5.0）分，优良率从83.5%上升到98.4%。虽然两组培训人员在操作考成绩及临床能力成绩上的合格率没有差异，皆为100.0%，但是相较于对照组，实验组中培训人员的操作考成绩及临床能力的成绩都有明显提高（表2）。

同时，经过三年的读书汇报考核项目的实施，住院医生的演讲水平稳步提高，从刚刚实施时的不知所措到现在的落落大方，侃侃而谈。

3 讨论

中山医院是最早实行住院医生规范化培训的医院之一，通过多年的培训，取得了很大的成就。但是通过对现有培训制度的进一步研究和分析，我们发现在成就的背后，该制度存在着瑕疵。为了改善这些不足，我们骨科率先制定并实施了一些新的培训制度和措施，具体包括：

第一，通过对已有案例的数据挖掘及分析，建立病例资源信息库[2-4]。医学是一门经验科学，个体专业能力的提升需要依靠大量的实践及病例的累积。因此，我们科室通过对已有病例、案例的数据挖掘及分析，建立了一个骨科的病例数据库。该信息库的建立，一方面可以为住院医生提供大数据式的研究学习资料，节省大量的时间；另一方面使科室的病种特点更加明晰，同类病种中的医治缺陷和不足能得到更好的归纳总结，对于整个科室的发展也有很大的益处[5-7]。

第二，采集分析住院医生个人信息，因材施教，建立多元、灵活的个性化培训方式[8-9]。目前，各个医院接受培训的住院医生来源很广，教育背景也各不相同，无论是能力上还是经验上参差不齐。为此，我们通过分析每一个住院医生的兴趣爱好、教育背景、性格特征、知识储备、既往轮转情况等个人信息，结合骨科的特色、有的放矢的将他们分别安排在不同的亚专业组中进行培训，各专业组轮转时间的长短也因人而异，这样就可以因人施教，充分挖掘住院医生的潜力，同时又避免了过度的拔苗助长。

第三，创新一系列有效、信实的考核举措，对住院医生的评价实现从结果评价转向过程性评价[10-11]。首先，建立住院医生早交班制度，通过连续性的观察他们在交班过程中的表现，全面了解他们的学习情况；其次，在出科时增加了读书汇报这一考核项目，要求每个住院医生出科时选择某一个疾病进行专题演讲，不仅能够让他们掌握最前沿的知识，还能让其培养出良好的学习习惯及演讲能力，一举多得。

第四，通过对带教老师信息的挖掘及分析，培养一支专业精良、乐于合作的带教团队[9-10，12]。住院医生的成长和进步离不开好的带教老师，教师丰富的专业知识、娴熟的操作技能以及尽心尽责的态度是指导并取信于学生的基础。因此，我科在自愿报名的基础上通过对带教老师能力、专长及责任心方面的总体评估，因人制宜，建立了一支高品质、信得过的带教团队，并给每一个住院医生安排独立的带教老师，形成一对一的带教机制。

表1 对照组及实验组的人员一般情况

表2 两组人员在新培训措施实施前后的成绩情况

第五，定期进行心理辅导、缓解住院医生心理压力，提高住院医生的幸福指数[13]。住院医生处于整个医疗行业的底层阶段，不仅临床上学习和工作任务重、数量多，而且很多还有科研任务；与此相对应的，他们的收入却很低，只能满足自身的温饱，很多已组建家庭的住院医生根本无法承担家庭的日常开支，还需要依靠父母的救济[14]。在这样一种来自工作和生活的双重压力之下，心理难免会处于过度焦虑和压抑之中，久而久之会影响到自己工作及学习状态，甚至导致心理疾病。为此，我们与心理科合作，定期来科室进行住院医生心理讲座及咨询，疏解他们的压力；同时鼓励每一名带教老师在专业指导之外也能给与他们心理关怀和交流，了解他们遇到的困难，给予帮助和疏导。

以上五项措施在我科实施已有3年时间，实践证明，住院医生工作和学习的积极性都有很大提高，教学工作也得到了明显的改善。