丁苯酞联合低频电刺激对脑梗死后吞咽困难的观察

脑梗死为神经内科的急症及重症，有着高发病率、高致残率、高死亡率等特点，而且在治疗过程中因并发症的出现导致住院时间延长，住院费用增加。其中吞咽困难的并发症发生率较高，据统计51%～73%的卒中患者有着不同程度的吞咽功能障碍[1]，而吞咽功能障碍易导致误吸，呛咳，吸入性肺炎，严重时窒息死亡，同时患者进食水少易导致内环境紊乱，血液高凝，加重脑梗死的发展，严重影响患者生活质量[2]，近年来丁苯酞注射液在急性脑梗死治疗方面取得良好疗效，而低频电刺激对于吞咽障碍患者治疗效果较好[3-4]。本文观察我科脑梗死吞咽障碍患者应用丁苯酞及低频电刺激辅助治疗的疗效，汇报如下：

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2009年2月—2015年7月入院治疗的急性脑梗死并伴吞咽困难的患者。标本均为脑梗死急性期48小时内的患者，均进行常规NIHSS评分，均给予常规抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片 0.1 g，1日1次口服），稳定斑块（阿托伐他汀钙片 20 mg，1日1次口服），清除自由基脑保护（依达拉奉注射液30 mg，1日2次静脉输液）治疗，均由同一位专业康复医师行洼田饮水试验，评定吞咽功能状态，选择洼田能力3～5级患者。

纳入标准：（1）符合1996年全国第四届脑血管病会议关于脑梗死的诊断标准，通过头颅MRI+DWI检查诊断明确；（2）年龄40～80岁；（3）经洼田能力检测存在吞咽功能障碍；（4）患者无明显意识障碍及严重的失语，精神障碍，无法配合检查及治疗。

排除标准：（1）本次发病前已有吞咽障碍，饮食水呛咳；（2）给予静脉或动脉溶栓的患者；（3）有心脏安置金属支架及起搏器的患者。

入组符合条件患者共102例，其中男性68例，女性34例，平均年龄（61.40±11.65）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 将符合条件的102例患者随机分成三组，每组34例，A组为常规治疗加用丁苯酞注射液（25 mg，1日2次静脉输液）及给予冰棉棒刺激口腔内面，协助吞咽功能训练；B组在常规治疗基础上给予低频电刺激治疗；C组在常规治疗基础上给予丁苯酞注射液（25 mg，1日2次静脉输液）联合低频电刺激治疗。

1.2.2 低频电刺激方法 采用美国Chattanooga公司生产的Vitalstim低刺激吞咽障碍治疗仪，双向方波电流，波宽为700 ms，频率30～80 Hz，强度0～25 mA，将二个刺激电极根据口腔期或咽喉期病变分别放置在舌骨上方及瘫痪侧面颊部或甲状软骨切迹，根据患者对电流耐受情况调整刺激强度，同时配合吞咽动作，每次持续30分钟，每日2次，2周为1个疗程。

1.3 评价方法

1.3.1 吞咽障碍评定方法 采用洼田饮水试验，方法如下：使患者保持坐位，准备30 ml温开水让患者咽下，根据所需时间及呛咳情况进行分级：1级 5～10 s内能够顺利的进行1次咽下；2级 5～10 s内分2次以上，能够不呛的咽下；3级 5～10 s内能1次咽下，但有呛咳；4级 5～10 s内分2次以上咽下，也有呛咳；5级 5～10 s内全量咽下困难，频繁呛咳[5]。

1.3.2 治疗2周后疗效判定标准 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。同时给予治疗后NIHSS评分及改良RANKIN量表（mRS）评分。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者洼田饮水试验C组总有效率明显高于A组与B组，差异有统计学意义，A组与B组比较差异无统计学意义，在患者预后评分上，C组高于A组与B组，差异有统计学意义（见表1，表2）。

表1 三组患者治疗前后洼田饮水试验结果比较

表2 三组患者治疗前后NIHSS/治疗后 mRS评分比较

3 讨论

脑梗死患者经常累及吞咽功能，患者进食水时呛咳，导致误吸，窒息，吸入性肺炎，严重时可引起呼吸衰竭甚至死亡，为神经科常见的并发症[6]。患者常需要鼻饲流食，家属护理难度大，医生治疗难度大，加重了家庭的经济负担，所以需要尽快治疗脑梗死，缓解吞咽障碍症状。吞咽障碍根据不同的发生阶段，分为口期、咽期及食管期吞咽障碍，其中以口期及咽期吞咽障碍常见，也是临床工作的重点，吞咽障碍的治疗有多种方法：药物，吞咽训练，针灸，心理干预甚至外科治疗[7]，而应用丁苯酞联合低频电刺激辅助治疗脑梗死后吞咽障碍国内报到较少。

本次研究随机分成三组患者，其中应用低频电刺激能明显改善患者吞咽功能，而应用丁苯酞能通过多种途径保护梗死后的脑组织，加快脑梗死的恢复，减少了并发症。当二者同时应用于脑梗死有吞咽困难的患者时，患者的吞咽障碍有效率明显升高，P＜0.05，差异有统计学意义，同时治疗后NIHSS评分下降明显，预后mRS评分多在0～2分，预后良好，但单独应用丁苯酞或低频电刺激对吞咽障碍治疗总有效率差异无统计学意义，预后评分差异无统计学意义，P＞0.05。说明丁苯酞联合低频电刺激能辅助治疗脑梗死后吞咽功能障碍效果更好。

丁苯酞为人工合成的消旋正丁基本酞，为国家级一类新药，有口服及注射剂两种剂型，他具有抗血小板聚集，增加梗死区脑血流量，血管内皮细胞靶点的作用增加缺血区的毛细血管数量[8]，改善微循环，增加脑代谢，抑制细胞凋亡等作用，通过多种途径减少梗死面积，减轻神经损伤症状[9]。而脑梗死后吞咽功能障碍与脑梗死的预后与死亡密切相关，为其发病3个月预后不良的独立危险因素[10]，同时因为其治疗方法的特殊性及治疗的困难性导致家属对其关注多，诉求大，在治疗上我们常采取药物治疗联合基本功能训练、低频电刺激综合康复治疗，取得良好的疗效[11]。同时吞咽呛咳的患者常伴有肺炎，而丁苯酞注射液有抑制炎性因子的作用，改善肺功能，减少肺部感染的发生[12]。所以当二者合用时，吞咽障碍的恢复较快，副作用少，安全性好，临床预后较好。