创伤后应激障碍暴露疗法的争议*

茌圆圆，常运立，程 祺**

(1 解放军第102医院全军精神医学中心，江苏 常州 213003,18661136606@163.com；2 海军军医大学人文社会科学部，上海 200433)

创伤后应激障碍 (PTSD) 是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟的、持久的反应，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。研究表明，PTSD是美国排名第5位的重性心理障碍，我国的发病率与美国相当[1]。但在我国PTSD最常见的原因为自然灾难如地震或洪水等，与国外报道最常见病因为遭遇犯罪及恐怖袭击等不同。对PTSD的治疗主要采用心理干预，如暴露疗法(Exposure Therapy, ET)、焦虑管理训练、精神动力学疗法、眼动脱敏和再加工治疗等[1]。研究发现，暴露疗法对不同性质创伤导致的PTSD均有较好的治疗效果，可以在一定程度上缓解症状、阻止迁延，其中适应性暴露疗法还可以促进创伤后成长[2]。此外，暴露疗法的技术操作相对简单且流程化，相比较其他心理干预更容易被临床心理治疗师运用。然而，随着PTSD暴露疗法的逐步推广也引发了一些争议。

1 PTSD暴露疗法是否违背了心理治疗师的职业伦理道德

从心理治疗师的职业伦理道德方面来讲，心理治疗师的职责是医治患者、减轻患者的痛苦以及提高患者的心理健康水平。对求助者的“无伤害”原则也是心理治疗中基本的伦理原则[3-4]。PTSD暴露疗法的实施需要唤起患者的创伤性体验，引发患者剧烈的心理反应，在这种情况下，有可能会引起患者极度恐惧或者焦虑发作，再次体验到失控感，并进一步强化创伤性记忆与恐惧、内疚等情绪反应的匹配。由此可见，PTSD暴露疗法是一种具有较高风险的疗法，在操作过程中一旦处理不好，会对患者造成“二次创伤”。在这种情况下，心理治疗师不能治愈患者，反而会增加患者的痛苦体验，挫伤患者对于继续治疗的信心，使患者对于自己是否能够恢复健康变得更加悲观消极。值得注意的是，对于患者的“二次创伤”，目前并没有完善的法律以及规章制度保护患者的权益，大多数情况下患者只能默默承受PTSD暴露疗法带来的“二次创伤”。从这个角度上来讲，PTSD暴露疗法违背了心理治疗师的职业伦理道德。

虽然PTSD暴露疗法在治疗的过程中需要患者承受一定的痛苦和风险，但是目的是帮助患者最终摆脱更剧烈、更持久的痛苦体验。国际创伤应激研究学会(International Society for Traumatic Stress Studies，ISTSS)在制定PTSD治疗指南中指出，针对PTSD获得最多实证研究支持的是暴露疗法[1]。研究表明暴露疗法可以明显减少PTSD症状、抑郁症状和消极创伤后评估[5]。针对PTSD暴露疗法有可能带来的“二次创伤”，可以采取一些措施预防在暴露治疗过程中创伤反应被过度唤起的情况发生。在治疗的初始阶段，心理治疗师需要向患者介绍暴露治疗的原理，协同患者一起建构暴露等级，按照主观痛苦程度逐级排序，以便于暴露治疗中选择合适的暴露情境和刺激强度。在想象暴露治疗中，如果患者难以有安全感，过度焦虑或者恐惧，那么依然需要解释治疗机理，在增强其暴露动机的同时釆取一些措施，来增加患者此时此刻的安全感，比如在想象暴露的过程中睁开眼睛，或者在闭眼的过程中有时睁开眼睛。治疗师还可以和患者釆取交谈的方式，以增强患者的安全感和控制感。当患者有足够的安全感后，治疗可以回到患者自己的想象暴露中。通过以上方法，治疗师可以最大限度地避免“二次创伤”的发生。本研究认为任何治疗都存在一定的风险，只要治疗师主观上没有恶意，客观上没有失误，就不能说有违职业伦理道德。

2 PTSD暴露疗法是否存在较大的安全风险和技术操作隐患

根据Foa和 Kozak的情感加工理论，在治疗过程中，患者的恐惧记忆要被激活[6]，从而可能引起患者剧烈的生理反应，在治疗过程中甚至会出现意外或并发症，例如晕厥、心动过速等。而对于PTSD合并有严重心肺疾病的患者，暴露疗法可能加剧恐惧、焦虑的情绪反应，导致治疗中断，甚至可引起呼吸循环意外，对患者的人身健康安全带来极大的隐患。处理类似情况，需要治疗师具有丰富的经验和随机应变的能力。但是，由于PTSD暴露疗法简单易行、容易推广，并且需求量大，而目前国内对于心理治疗师PTSD暴露疗法培训的实践时间和标准不统一，在技术操作上存在隐患。研究表明，PTSD暴露疗法的脱落率高达30%，即便患者充分地了解暴露疗法的原理和方法，有强烈的治疗动机和合作意愿，并不意味着PTSD暴露治疗就能够顺利地进行。此外还需注意的是，对于应激障碍患者的处理有不少是在维和、救灾等特殊情况下，患者处于高度应激状态，生理和心理状态不稳定，且治疗师需在现场进行干预治疗，医疗资源和物质条件受到限制[1,7]。在实施PTSD暴露疗法的过程中，一旦患者出现上述意外或者并发症，患者的安全得不到保障。

然而，PTSD暴露疗法虽然简单易行、疗效较好，但也不是万能的，并不是每个人都适合做PTSD暴露疗法。在治疗之前，治疗师需要详细的收集患者的个人资料以及病史，特别注意采集患者症状的发生发展和严重程度，筛选出PTSD暴露疗法的适宜人群，比如：有一定的文化程度、有强烈的求治要求和良好的合作态度，是适合PTSD暴露治疗的对象；有人格障碍的基础、严重心肺疾病、PTSD早期或者恐惧焦虑情绪得不到控制的患者，不宜列为治疗对象。在治疗的过程中，心理治疗师随时监测患者的情况，如果发现有任何异常情况的发生，要及时变更暴露疗法的计划或合用其他行为治疗或药物治疗。虽然目前PTSD暴露疗法在技术操作以及人力资源及规范化培训方面存在不足，随着政府、社会和专业人士对这方面越来越多的重视，未来的发展前景还是比较乐观的。

3 PTSD暴露疗法是否有违人文关怀

暴露疗法存在的脱落率较高的问题，其中最常见的原因为患者无法耐受在治疗过程中对创伤经历的回忆引发的恐惧和痛苦感[2]。有学者认为，PTSD暴露疗法的治疗手法太过严厉、冷酷，在治疗的过程中要求患者在现场暴露中坚持半个小时至一个小时，直到患者的主观困扰程度下降到最高点的50%为止[1]。因为PTSD暴露疗法强调在治疗的后期(即疗效的巩固和维持)，主要取决于患者的信心、毅力和坚持，一旦治疗失败，患者会对产生自我怀疑，归咎于自己的信心和毅力不足，从而增加患者的内疚和自责。在此治疗理念下，患者承担了过多的痛苦和责任，这对于患者来说是不公平的，呈现出了治疗师和患者关系的不平等。

PTSD暴露疗法首先要取得患者的信任和配合，在患者自愿的前提之下，治疗才会继续。除此之外，PTSD暴露疗法中需要强调心理治疗师和患者之间的关系是共同参与模式，不应将失败的责任单纯归咎于患者的不坚持，应该充分共情到患者的具体情况和切身体会。PTSD暴露疗法强调良好的治疗关系以及安全可靠的环境氛围，治疗医师与患者之间的轻松、愉快的关系本身对于患者就有治愈作用。总之，PTSD暴露疗法在治疗的每个阶段都更加需要注意尊重患者的自由意志，避免让患者产生被强迫感。

4 PTSD暴露疗法是否违背了人类的自然天性

回避行为是PTSD的典型症状之一，在初始暴露治疗的心理教育中，虽然通常患者能够理解克服恐惧和回避行为的必要性，但是在实际的想象暴露和现场暴露中，回避行为常常出现。对于创伤性的情景和刺激，人类的自然正常反应是回避，而PTSD暴露疗法治疗的关键在于要让患者克服回避行为，在承受强烈恐惧和痛苦的情绪下反复的、长时间的暴露在创伤性的情景和刺激中，即便是细微的回避行为都会造成治疗的失败。除此之外，在想象暴露和现场暴露中患者产生愤怒情绪是经常会发生的现象，但愤怒并不能帮助患者获得对创伤记忆的习惯化，产生治疗效果，在PTSD暴露疗法的治疗过程中，需要将患者的注意焦点不断地转回到令其恐惧的刺激上来。有学者认为，PTSD暴露疗法违背了人类的心理自然规律，反其道而行之，有违人类的自然天性。

暴露疗法治疗的关键在于帮助患者认知再加工，即创伤性事件的回忆并不等于创伤性事件的再次发生，通过反复的暴露在能够引发患者创伤性记忆并确保安全的环境中，个体就会自动调整自己对刺激所赋予的意义，重新获得掌控感，消除创伤事件之后的无能感。对于回避行为，心理治疗师并不是要求患者一味地排斥和抗拒回避行为，而是帮助接纳回避行为。对于愤怒的情绪，心理治疗师一方面引导患者接纳愤怒是对创伤的正常反应，另一方面需要让患者认识到强调愤怒会阻止我们对创伤性记忆和线索的加工。本研究认为应该以一种辩证的态度来对待创伤中的回避行为，帮助患者由抗拒走向接纳和正视。

目前关于PTSD暴露疗法伦理方面的争议依然没有定论，每一种心理治疗技术都有适宜人群和适宜症状，最终结果如何应该由患者评价和自主选择。今后的研究在保障PTSD患者权益、完善PTSD暴露疗法方面，还有很多探索空间。

[1] 刘兴华. 创伤后应激障碍(PTSD)暴露疗法[J].中国临床心理学杂志，2009，17(4): 518-520.

[2] Steenkamp M, Litz B T, Gray M, et al. A brief exposure-based intervention for service members with PTSD[J]. Cog Behav Prac, 2011,18 (1):98-107.

[3] 石大璞. 心理咨询与干预中的道德冲突与伦理原则——写在庆祝中国医学伦理学研究 30 周年之际[J]. 中国医学伦理学，2012,25 (1): 7-9.

[4] 杨灿，朱志先，王惠玲，等. 心理咨询与心理治疗中的伦理问题探讨[J]. 中国医学伦理学，2012,25 (4): 524-525.

[5] 杨放，常运立. 道德创伤：军事医学伦理新概念[J]. 医学与哲学，2015,36(11A): 9-12.

[6] 王广，新李立. 焦虑障碍的虚拟现实暴露疗法研究述评[J]. 心理科学进展 2012,20(8): 1277-1286.

[7] 杨灿，朱志先，王惠玲，等. 中国刚果(金)维和二级医院卫勤保障中的伦理问题及对策[J].中国医学伦理学，2017,30 (7): 810-813.