延安地区缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者的血压、血糖、血脂状况调查

流行病学数据显示[1，2]，脑卒中在2010年已经成为中国第一致死及致残原因。脑梗死即缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是卒中最常见的类型，约占脑卒中的70%～80%。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号[3]。IS具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，给社会及家庭带来沉重的负担，因此，卒中后患者应尽早启动二级预防，以降低复发率及致残率[4]。本调查研究为评估延安地区IS和TIA患者血压、血糖、血脂控制情况，以及相关药物使用情况，为今后本地区有效地实行卒中后二级预防治策略提供一定的参考数据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 既往有明确的IS或TIA的患者，年龄≥18岁，病史4 w～3 y者，诊断依据包括既往病史、体格检查及头部CT或头部MRI等辅助检查结果，或病例记录等，证实患有IS或TIA。排除标准：(1)患者神经功能严重受损，无法配合治疗措施;(2)存在心、肝、肺、肾等脏器严重并发症;(3)拒绝进入本研究的患者。

1.2 研究方法 本研究为现况调查，以延安市2015年4月～2016年12月在延安大学附属医院神经内科就诊的IS和TIA患者，符合入选标准的病例连续录入，调查内容包括人口学特征、脑血管病史、糖尿病病史、高血压病史、高脂血症病史、血压、血脂、血糖及相关药物(包括降压药、降糖药、调脂药及抗血小板聚集药)使用等情况及未用药的原因调查等。综合我国最新临床指南制定血压、血糖及血脂达标值标准如下[4～7]：

血压控制目标：无糖尿病史的高血压患者，收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg，合并糖尿病患者中年龄<65岁患者血压控制目标值收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg，合并糖尿病年龄≥65岁患者血压控制目标值收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg。无高血压患者血压偏高：收缩压≥140或舒张压≥90 mmHg。血糖控制目标：4.4 mmol/L<空腹血浆糖<7.0 mmol/L，且糖负荷后血浆糖值<10.0 mmol/L，且糖化血蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)<7.0%。无糖尿病史的患者糖代谢异常(即糖调节受损)：空腹血浆糖≥6.1 mmol/L或糖负荷后血浆糖值≥7.8 mmol/L，或HbA1c≥6.5%。低血糖：血浆糖<3.9 mmol/L。血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<1.8 mmol/L。血脂代谢异常：LDL-C≥2.6 mmol/L，或甘油三酯(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L，或总胆固醇(total cholesterol，TC)≥5.2 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)≤1.0 mmol/L。

2 结 果

本研究调查共计1033例，剔除数据不完整者29例，1004例纳入统计结果中。其中男622例(65.9%)，女342例(34.1%)，年龄分布31～92岁，年龄≥65岁的患者476例(47.4%)，平均年龄(63.64±10.490)岁，其中939例(93.5%)IS，65例(6.5%)TIA。缺血性卒中采用TOAST分型(The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)，大动脉粥样硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小动脉闭塞型(small-artery occlusion lacunar，SAA)、其他病因型(stroke of other demonstrated etiology，SOE)和病因不明型(stroke of other undemonstrated etiology，SUE)所占百分比分别为54.1%(508/939)、1.2%(11/939)、39.7%(373/939)、0.2%(2/939)和4.8%(45/939)。调查研究中既往有高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史的患者分别为706例(70.3%)、252例(25.1%)、186例(18.5%)。其中高血压合并糖尿病者194例(19.3%)，既有高血压、糖尿病又有高血脂病史者42例(4.2%)。

2.1 血压情况 既往有高血压病史患者706例，其中合并糖尿病者194例。既往无高血压者298例，其中调查时测血压偏高者占33.9%(101/298)。血压达标情况见表1，有高血压病史者血压达标率为35.9%(286/706)，其中合并糖尿病者血压达标率为22.2%(43/194)，而无糖尿病史患者血压达标率41.2%(211/512)。

高血压患者服药率为78.6%(555/706)，其中83.6%(464/555)的患者单药降压治疗，2种、3种、4种联合降压所占比率分别为14.1%(78/555)、1.1%(6/555)和0.2%(1/555)，其他非处方药占1.1%(6/555)。如表3所示，降压药物中使用频率较高的依次为CCB(65.5%)、ACEI(65.5%)、利尿剂(8.6%)、ARB(7.6%)、其他非处方药(3.8%)、复方制剂(3.4%)、β-受体阻滞剂(2.3%)、去甲肾上腺素能神经末梢阻断药(1.1%)。利尿剂单用率为5.4%(30/555)，联合使用率为3.2%(18/555)。21.5%(151/706)的高血压患者未使用降压药物，其主要原因在于 37.7%(57/151)的患者认为“血压正常停药”，23.8%(36/151)为“原因不明”，10.6%(16/151)为“降压药物无效”。

2.2 血糖情况 既往伴有糖尿病252例(25.1%)。既往无糖尿病史例数752例(74.9%)，但本次血糖异常201例(26.7%)。获得空腹血糖数据1004例(100%)，获得餐后血糖数据病例数952例(94.8%)，获得HbA1c数据病例数638例(63.5%)。既往有糖尿病史患者的血糖数据获得情况：空腹血糖数据252例(100%)，餐后血糖数据242例(96.0%)，获得HbA1c数据病例数220例(87.3%)。伴糖尿病患者空腹血糖达标率31.7%(80/252)，餐后血糖达标率20.2%(49/242)，HbA1c达标率47.3%(104/220)。以上三项血糖数据完整的糖尿病患者212例，其中三项血糖控制目标均达标者为21.7%(46/212)。14例患者空腹血糖偏低，其中2例患者有糖尿病史，1例患者使用胰岛素控制，1例患者口服α糖苷酶抑制剂联合促胰岛素分泌药。

糖尿病患者使用降糖药物率为84.4%(213/252)，其中单一用药者占51.2%(109/213)，联合用药者占47.3%(101/213)。降糖药物使用率从高到低依次为α糖苷酶抑制剂(46.0%)、双胍类(45.1%)、胰岛素(25.8%)、促胰岛素分泌剂(23.5%)、磺酰脲(11.7%)及胰岛素增敏剂(0.5%)。未使用降糖药患者39例(15.6%)，其中“原因不明”18例、“饮食控制”5例、“医生未建议”4例、“血糖正常”4例、“认为降糖药无效”3例。

表1 IS和TIA高血压患者血压控制情况[n/(%)]

表2 IS和TIA患者伴高血压病者降血压药物使用数量

表3 IS和TIA患者伴高血压病者降血压药物使用类别

注：CCB：calcium channel blockers，钙通道阻滞剂;ACEI：angiotensinconverting enzyme inhibitors，血管紧张素转化酶抑制剂;ARB：angiotensin receptor blocker血管紧张素受体阻断剂

表4 IS和TIA患者伴高血压病者未服用降血压药物原因

表5 IS和TIA患者伴糖尿病患者血糖控制情况[n/(%)]

表6 IS和TIA患者伴糖尿病者降血糖药物使用数量

表7 IS和TIA患者伴糖尿病者降血糖药物使用类别

表8 IS和TIA患者伴2型糖尿病者未服用降血糖药物的原因

2.3 血脂情况 既往有高血脂症病史患者186例(18.5%)。既往无高血脂症史818例(81.5%)(其中包括高血脂病史不祥320例)，但本次测血脂异常者占60.8%(497/818)。IS和TIA患者降脂药使用率为62.6%(629/1004)。如表9所示，有高血脂症服调脂药者血脂达标率为49.6%(59/119)，有高血脂症服未服调脂药者血脂达标率为31.3%(21/67)，无高血脂症服调脂药者血脂达标率为48.4%(247/510)，无高血脂症未服调脂药者血脂达标率为27.9%(86/308)。综合，IS和TIA患者总体LDL-C达标率为41.1% (413/1004)，服调脂药者达标率为48.6%(306/629)，未服药患者达标率为28.5%(107/375)。如表10所示，IS和TIA患者服用降脂药物较未服降脂药的TC及LDL-C水平较低(pTC=0.001，pLDL-C=0.001)，但两组中的TG、HDL-C无显著性差异(pTG=0.462，pHDL-C=0.665)。降脂药单药治疗占98.7%(621/629)，其中他汀使用率98.4%(619/629)。IS和TIA患者以及其有高脂血症病史者未服降脂药原因中除“原因不明”、“医生未建议”外，“好转停药”也是主要原因之一。

表9 IS和TIA患者血脂(LDL-C)达标情况[n/(%)]

表10 SI和TIA患者服用降脂药与未服用降脂药血脂情况比较

2.4 抗血小板使用情况 IS和TIA患者抗血小板药服用率为69.5%(698/1004)，主要为阿司匹和氯吡格雷，其中阿司匹林使用率85.7%(598/698)，氯吡格雷为21.5%(150/698)，替格瑞洛0.1%(1/698)，7.3%(51/698)双抗联合使用。TIA患者抗血小板药服用率为49.2%(32/65);IS患者TOAST分型中，LAA、CE、SAA、SOE、SUE各型患者抗血小板聚集使用率分别为77.6%(395/508)、45.5%(5/11)、61.4%(229/373)、50%(1/2)和66.7%(30/45)。未服抗血小板聚集药原因中，49.0%(150/306)患者“不明原因”，16.0%(49/306)“患者拒绝”，15.0%(46/306)“医生未开处方”，9.1%(28/306)“好转停药”，4.0%(12/306)“出血风险”，3.6%(12/306)“药物副作用”，2.0%(6/306)“经济原因”，“认为药物无效”、“口服活血中药”均为0.7%(2/306)。抗凝药使用率为1.6%(16/1004)，其中6例SAA患者，5例LAA，4例CE，以及1例TIA患者。

3 讨 论

我国缺血性卒中年复发率约为17.7%[8]。复发卒中的患者的死亡率比初次卒中患者的死亡率高，且功能恢复更差。高血压、高血糖、高血脂均是卒中重要的危险因素，卒中幸存者的最大危险性在于复发，二级预防是有效而重要的预防手段，可以减少复发，降低脑卒中花费和社会负担。

脑血管病的发病、复发及预后均与血压密切相关。多项研究证实[9，10]，降压治疗可显著降低SI和TIA复发风险。但过度降压可导致低灌注性心、脑、肾损害，为降低降压治疗的严重不良事件发生率，故指南推荐[5]，对65岁以上或合并多种疾病的糖尿病患者，可考虑将血压控制在较高目标值，即<140/90 mmHg。TRIP 研究、CONSIDER 研究等结果显示，我国高血压患者的达标率为26.8%，合并卒中的血压控制率为21.3%[11]。与之相比，本次调查SI和TIA有高血压病史的患者血压达标率较高。但是，卒中患者中高血压合并糖尿病者血压达标率仅为22.2%，提示高血压患者存在糖尿病时血压达标率更较低。不同降压药物对卒中患者二级预防研究结果不完全一致，从高血压合理用药指南[11]推荐等级上看，脑卒中一级预防上优先考虑CCB，但在卒中二级预防上优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者的联合应用。无敌等[12]调查卒中伴高血压患者降压药物使CCB、ACEI、利尿剂使用率分别为61.2%、26.8%、8.0%，这与本调查结果相似。本调查中降压方案83.6%的高血压患者采用单药治疗，其余患者采用联合降压方案或复方制剂，联合利尿剂的比率为3.2%，较低的利尿剂使用率，可能与医生对于利尿剂在卒中患者二级预防中的地位重视程度不够有关，而卒中患者血压达标率低也可能与药物剂量不足或降压方案的选择有关。

研究表明[13，14]，糖代谢异常患者，胰岛素抵抗和内皮功能障碍是致动脉粥样硬化的发生发展的潜在机制。糖尿病显著增加了小动脉闭塞亚型卒中复发和预后不良的风险，但在其他小卒中类型中不显著[15]。IS患者糖代谢异常可显著增高其致死、致残率及复发率，而HbA1c水平对患者预后具有重要的预测价值[16]。多项荟萃分析显示[17～19]，HbA1c<6.0%～6.5%的强化降糖策略对比目标HbA1c<7.0%～8.0%的方案，并没有降低全因死亡或卒中事件的风险，反而增加严重低血糖的风险。脑血管病患者低血糖症状容易被神经系统症状掩盖，更隐匿，强化降糖治疗导致严重低血糖风险增加，部分抵消降糖带来的获益。吴敌等[20]调查研究显示脑卒中伴2型糖尿病的患病率25.4%，接受降血糖药物治疗者占85.8%，这与本调查结果相近。本调查中糖尿病患者空腹血糖达标率31.7%(80/252)，餐后血糖达标率20.2%(49/242)，HbA1c达标率47.3%(104/220)，以上三项血糖数据完整的糖尿病患者血糖控制达标率21.7%(46/212)，可见IS/TIA伴糖尿病患者血糖控制不佳，尤其是餐后血糖控制情况。本调查中α糖苷酶抑制剂和双胍类降糖药使用率高(即46.0%、45.1%)，其次为胰岛素(25.8%)，未服用降糖药物的主要原因为“医生未建议”和“血糖正常停药”。本调查结果示IS和TIA合并糖尿病患者，虽然降糖药物使用率高，但是血糖达标情况不佳，可能与血糖不易控制有关。胰岛素降糖优势在于作用显著、副作用少，但存在易低血糖、使用不方便等问题，目前没有可靠证据表明胰岛素在糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管病死亡率或致残率方面优于口服降糖药物。因此，在降糖方案的选择方面还是应该根据患者个体情况因人而异。

中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%[21]。脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化，可引起进展迅速的心脑血管和周围血管病变。Kumral等[22]在一项纳入9940例IS的研究中，58.7%卒中患者存在血脂异常，5 y卒中复发率为22.2%，血脂异常与卒中后5 y内卒中复发具有相关性，特别是大动脉疾病亚型。降低LDL-C水平，能够显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发病及死亡危险[23]。胆固醇是动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素[24]，一般情况下，LDL-C与TC相平行，TC水平也受HDL-C水平影响，故指南建议采用LDL-C作为动脉粥样硬化型心脑血管疾病危险性的评估指标[6]。

他汀类药物因其调脂、抗炎和稳定斑块等作用，在卒中的二级预防中具有重要作用。多项研究表明[25～27]，他汀类在卒中预防复发中临床疗效获益。指南推荐[4]对于非心源性卒中患者，高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，LDL-C控制目标<1.8 mmol/L或较基础值下降≥50%，强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险，但对于LDL-C<2.6 mmol/L的SI或TIA，目前尚缺乏证据。强化化他汀治疗可进一步降低心脑血管事件，但不降低总死亡率[28]，且高强度的他汀治疗中国患者肝脏不良反应及肌病风险显著高于欧洲人群[29]。本调查中IS患者中98.8%为非心源性卒中，降脂药使用率为62.6%，以他汀类降脂药为主，IS/TIA患者LDL-C达标率为41.1%，口服调脂药的患者血脂达标率较未服药者高，服用调脂药患TC及LDL-C水平较未服药明显低。

一项荟萃分析显示[30]，IS/TIA患者，1 y以上的抗血小板治疗中单抗与双抗之间卒中复发风险没有显著差异，接受双抗治疗的患者的脑内出血风险与单用阿司匹林无显著差异，较氯吡格雷单药治疗脑内出血风险高。指南推荐[4]，抗血小板治疗能显著降低IS/TIA患者严重心血管事件的发生风险，单用阿司匹林或氯吡格雷可作为IS/TIA患者长期二级预防一线用药，对于非心源性栓塞性IS/TIA患者不推荐长期双抗联合。本调查研究中SI/TIA患者抗血小板聚集药物使用率69.5%，这与国内多项调查研究结果接近[31，32]，双抗联合使用率7.3%。本调查研究IS患者TOAST分型中非心源性卒中为98.8%，抗血小板聚集使用率为50.0%～77.6%，其中LAA患者使用率最高。未服抗血小板聚集药物的主要原因为“原因不明”，而因“出血风险”、“药物副作用”仅为3.6%和2.0%，可见因药物相关不良影响停药或未服药的仅为少数，建议医生与患者重视抗血小板聚集药物在二级预防中的应用，以提高抗血小板药物的使用率，降低缺血性卒中复发风险，同时注意药物相关不良反应。

本调查研究结果示脑卒中患者血压、血糖、血脂控制达标率较低，而既往无高血压病史、糖尿病病史或高血脂病史的患者对高血压、高血糖、高血脂的知晓率较低，有必要加强健康教育，医生结合指南加强血糖、血压及血脂的管理，重视抗血小板药物的应用，以降低缺血性卒中复发率。

本调查存在局限性：调查对象主要是来我院门诊就诊或住院的卒中后患者，存在一定的选择性偏倚，部分偏远地区患者可能存在就医不便或部分患者对卒中复发的认识不够而未重视复查;本调查中餐后2 h血糖及糖化血红蛋白数据偏少，其中既往无糖尿病史者这两个数据更少，这对血糖异常患者统计值比实际情况可能要低一些，可能高估了卒中伴糖尿病的血糖控制情况;本调查主要观察分析卒中患者的血压、血糖、血脂及服药情况，有必要对卒中患者按照不同卒中类型、卒中危险因素(如体重指数、吸烟饮酒等)及卒中后患者生存状况进一步统计分析。