缺血性脑血管病患者单侧大脑中动脉M1段狭窄程度好转的相关因素分析

大脑中动脉(MCA)是颅内管径最大的供血动脉，比其它动脉更易受各种危险因素的侵害，也是缺血性脑血管病患者最易受累的动脉[1，2]，因此，早期发现、早期诊断和早期治疗不仅可预防MCA狭窄，同时也可促进狭窄的MCA好转，既往很多研究使用经颅多普勒(TCD)测定MCA的血流速度从而推测MCA狭窄程度，且多倾向于MCA狭窄程度进展的危险因素的探究，很少有研究者探究影响MCA狭窄好转的相关因素，本研究依赖于我院先进的3.0T核磁共振成像技术来研究促进MCA M1段狭窄程度好转的相关因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象

连续性收集2013年11月～2017年11月于本院影像科行2次头部MRA检查患者的MRA资料，并收集相关临床资料，选取其中符合纳入标准的患者271例，其中男性163例(60.1%)，女性77例(28.4%)。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)年龄18～85岁;(2)在我院影像科行2次3.0T头部MRA检查，且两次行MRA检查的时间间隔为6 m以上;(3)首次MRA示单侧MCA狭窄或闭塞。

排除标准：(1)首次MRA检查显示合并颅内其他大动脉的中度以上狭窄(狭窄率超过50%);(2)首次MRA检查双侧大脑中动脉均存在多发狭窄或闭塞者;(3)MRA成像质量差而影响判断者;(4)临床资料不完善、不能配合回访者。

1.3 患者基本资料、临床资料

1.3.1 纳入研究的相关因素

患者基本资料和临床资料：性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高2(cm2)、卒中家族史、既往病史(高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、血脂代谢紊乱病史、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、饮酒史)、2次行MRA检查时间间隔内药物使用情况(是否规律应用抗动脉粥样硬化和抗血小板药物)。

1.3.2 相关因素评估标准

无高血压病史：既往未曾诊断为原发性高血压、未曾服用降压药物或入院后非同日2次及以上测量平均值收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg;

无糖尿病病史：既往未曾诊断为糖尿病、未曾使用降糖药物;入院后空腹血浆葡萄糖<7.0 mmol/L且入院后随机血糖(餐后2 h血糖)≤11.1 mmol/L;

无冠心病：既往未曾诊断为心肌梗死或急性冠脉综合征，未曾使用治疗冠心病的药物;

无血脂代谢紊乱：即TC ≤5.7 mmol/L、TG≤1.7 mmol/L、HDL-C ≤ 1.04 mmol/L、LDL-C≤3.4 mmol/L，以上四项均符合定义为无血脂代谢紊乱[3]。

无高脂蛋白a：入院次日血浆脂蛋白a(Lpa)≤30 mg/dl;

无高同型半肌氨酸血症(PHcy)：未曾诊断为高同型半胱氨酸血症，入院次日测血浆同型半胱氨酸≤15μmol/L;

无卒中家族史：患者直系家属中无缺血性脑血管病患者;

无吸烟史：患者未曾吸烟或戒烟5 y以上;

无饮酒史：患者未曾饮酒或戒酒半年以上;

无肥胖或超重：中国肥胖问题工作组织(WGOC)标准评定患者体重指数BMI<24为正常;

规律抗动脉粥样硬化治疗：依据所用抗动脉粥样硬化药物说明书或遵医嘱规律用药;

规律抗血小板治疗：依据所用抗血小板药物说明书规律或遵医嘱规律用药。

1.4 MRA检查及MCA狭窄评估

1.4.1 MRA检查方法

利用GE公司生产的3.0T磁共振扫描仪，扫描范围包括颅内前循环、后循环的血管，采用磁共振断层血管成像三维时间飞越(3D-TOF)法，TR 20 ms，TE 3.2 ms，层厚1.0 mm。MRA成像及后续处理方法：3D-TOF MRA序列用于观察颅内大脑中动脉M1段血管情况，TR/TE 32/3.3 ms，FOV 18 cm，翻转角为20°，层厚为8 mm，矩阵为521×256，带宽为15.6 kHz。

1.4.2 MRA M1段狭窄段的测量和计算

收集被纳入患者2次MRA检查图像，使用阅片工作站自带电子尺分别测量每例患者3D-TOF MRA 病变MCA M1 段最狭窄处血管直径及狭窄处近心端正常血管直径，MCA M1段狭窄率计算参考WASID试验[4]计算公式：狭窄率(%)=(狭窄处近端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄处近端正常直径×100%。

1.4.3 MRA M1段狭窄程度的评估

MCA M1段狭窄程度分为5级：1级：正常;2级：轻度狭窄(<50%信号缺失);3级：中度狭窄(>50%信号缺失);4级：重度狭窄(局部信号完全缺失但远端可见部分血流信号);5级：闭塞(狭窄端远端完全无血流信号)。

狭窄程度变化的判断标准：2次MRA图像对比如第2次较第1次M1段狭窄程度下降≥1个等级则狭窄好转组，如无明显变化或狭窄程度上升≥1个等级非好转组。

1.5 统计学方法

2 结 果

符合纳入标准和排除标准的患者共271例，年龄26～85岁，平均年龄(63.04±11.71)岁。

将性别(男性)、年龄<60岁、无高血压、无糖尿病、无血脂代谢紊乱、无冠心病、无高同型半胱氨酸血症、无高LP(a)、无家族史、无吸烟史、无饮酒史、无超重/肥胖、规律抗动脉粥样硬化治疗、规律抗血小板治疗纳入Logistics回归模型进行分析(见表1)发现无血脂代谢紊乱、无吸烟史、规律抗动脉粥样硬化治疗、规律抗血小板治疗是MCA M1段好转的保护因子。

表1 多因素Logistics回归分析

3 讨 论

Kasner等研究表明有症状的MCA狭窄患者2 y内脑梗死的复发率可高达25%[5]，另有研究者报道进展性MCA狭窄患者6 m后脑梗死的复发率达 38.5%[6]，因此，研究促进MCA狭窄的逆转和阻止MCA狭窄进展的相关因素对于预防脑梗死复发具有重要意义。

3.1 无血脂代谢紊乱与MCA M1段好转的关系

血脂代谢紊乱无论是循环血液中的TC、TG、LDL-C的升高，还是HDL-C的降低，每一成分发生变化均有可能导致脑动脉狭窄的形成[7]。研究表明高TC可能与MCA狭窄有一定的关系，但因TC和TG容易多种因素的影响，使其波动较大而具有不稳定性，因此其对颅内动脉粥样硬化性危险评估及预测价值不如LDL-C更有客观意义。LDL-C异常升高导致动脉狭窄的可能机制为LDL通过内皮细胞进入血管壁内，内皮下层过量储存的LDL被氧化 成Ox-LDL，Ox-LDL被体内巨噬细胞吞噬后转化为泡沫细胞，泡沫细胞不断累积、融合而形成斑块导致狭窄[8];另一项前瞻性、多中心的研究发现，HDL-C是MCA M1段狭窄程度进展的保护因子，HDL-C浓度的升高与狭窄的好转相关，而LDL-C的升高则与狭窄程度的进展呈显著相关[9]。本研究中Logistics回归分析显示无血脂代谢紊乱为MCA M1段好转的保护因子(OR=0.30，95%CI：0.12～0.73，P=0.008)，提示无血脂代谢紊乱的患者更易出现MCA M1段狭窄好转。

3.2 无吸烟史与MCA M1段好转的关系

吸烟是所有危险因素中唯一一个可以彻底控制的危险因素，Miyazawa等[10]利用MRA对151例MCA狭窄患者进行随访发现吸烟史是MCA狭窄程度进展的独立危险因素，却鲜有人报道不吸烟是MCA狭窄程度好转的保护因素。既往研究表明吸烟可危害全身各处的大小血管和血液系统，使血管内皮细胞损伤、血液中的纤维蛋白原水平升高、血小板聚集能力增强，同时吸烟可使血清中TC含量增加、HDL-C含量下降，从而加重动脉粥样硬化引起的脑动脉狭窄[11]。本研究发现不吸烟为MCA M1段好转的保护因素(OR=0.20，95%CI：0.07～0.55，P=0.002)，说明无吸烟史患者的MCA M1段狭窄更容易逆转。

3.3 规律抗动脉粥样硬化治疗与MCA M1段好转的关系

无血脂代谢紊乱在MCA狭窄逆转的保护因素，血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化的直接原因，那么对于MCA狭窄的患者来说抗动脉粥样硬化是必不可少的。2016年中国成人血脂异常防治指南与2010年指南相比不仅提出了血脂正常水平的范围，更重要的是首次强调了正常人血脂理想水平[LDL-C理想水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，HDL-C 理想水平>1.03 mmol/L(40 mg/dl)][3]。研究已证实抗动脉粥样硬化药物早期使用、早期受益，具有长期使用、逐年增效的特点。依据不同的药理作用和作用靶点，抗动脉粥样硬化药物可分为很多种，最常用和首选的应是他汀类，此外常用的还有依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂等。Wong 等研究[12]显示颅内动脉狭窄是动态变化的，他汀类药物可阻止有症状颅内动脉狭窄的进展甚至可使其斑块稳定和缩小。他汀类药物的药理作用不但局限于其降低血脂，其他还包括内皮修复功能、减轻炎性反应、稳定易损斑块、缩小稳定斑块及抗血栓形成等多种作用机制[13]。本研究结果也显示降脂治疗是MCA M1段好转的保护因子(OR=0.15，95%CI：0.02～0.68，P=0.048)，与Wong的研究结果相一致，提示规律抗动脉粥样硬化治疗有利于MCA狭窄程度减轻，但同时应该关注他汀类药物的副作用。

3.4 规律抗血小板治疗与MCA M1段好转的关系

引起MCA M1段狭窄的原因不同、患者的经济状况不同，抗血小板药物的选择也不完全相同，最佳方案应因人而异，最常用抗血小板药物为阿司匹林肠溶片，其他还有氯吡格雷、西洛他唑等。既往资料表明规律口服抗血小板药物可减慢有症状的MCA狭窄程度的进展，是MCA好转和维持稳定的保护因子[10]，抑制血小板活化在非心源性MCA狭窄的进展中起着重要作用[14]，一项多中心双盲对照试验结果也表明有症状大脑中动脉M1段和基底动脉粥样硬化是动态变化的，规律口服西洛他唑可阻止其进展甚至使其狭窄程度得到逆转[15]。对本组数据进行Logistics回归分析显示规律口服抗血小板药物为MCA M1段好转的保护因素(OR=0.15，95%CI：0.02～0.75，P=0.038)，表明规律口服抗血小板药物可促进MCA M1段狭窄好转。

4 结 论

无血脂代谢紊乱、无吸烟史、规律抗动脉粥样硬化治疗、规律抗血小板治疗可能是MCA M1段好转的保护因素。