艾地苯醌联合康复训练对老年血管性痴呆患者 认知功能及血浆神经递质的影响

老年痴呆已成为全球范围一项普遍关注的医学与社会问题，血管性痴呆(vascular dementia，VD)作为老年痴呆的最常见类型，约占所有老年痴呆的60%以上，具有发病率高、致残率高以及死亡率高等特点[1]。VD的发病机制十分复杂，现研究认为由缺血、出血或急慢性缺氧性脑血管病等一系列脑血管因素引起的脑组织损害所致，表现为记忆、认知功能障碍，但VD同时也是老年痴呆唯一一种可防可治的痴呆类型[2，3]。近年来，以艾地苯醌、多奈哌齐、尼莫地平等为代表的VD的药物对VD的治疗取得了一定突破，但仅能一定程度改善症状，效果并不理想，且更多的研究仍局限于动物实验阶段[4]。本研究拟对老年VD患者采用艾地苯醌联合康复训练治疗，探讨该方案对患者认知功能与血浆神经递质水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月～2016年12月间我院神经内科收治住院的66例老年VD患者。入组标准：(1)均符合中华医学会神经分会制订的《血管性痴呆诊断标准草案》中VD的诊断标准[5]，并经影像学检查确诊;(2)年龄≥65岁，发病时间明确，痴呆症状持续6 m以上;(3)排除合并抑郁及其他精神障碍，严重的心肝肾功能障碍者。其中男31例，女35例;年龄65～81岁，平均(69.7±3.1)岁;病程0.5～5 y，平均(2.3±0.7) y;文化程度：小学及以下11例，初高中34例，大专及以上21例。病情程度：轻度28例，中度24例，重度14例。按照随机数字表法，将66例患者随机分为联合组、对照组，各33例。两组患者在年龄、性别构成比、病程、文化程度、病情程度等基本信息方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究设计经医院伦理委员会审查批准，均获得患者家属或监护人知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后根据患者的具体情况给予降压、降糖及调脂治疗，同时给予艾地苯醌片(深圳海王药业有限公司，批准文号：国药准字H10970363)口服治疗，3 次/d，1 片/次。联合组在对照组治疗的基础上，给予系统性的康复训练，主要包括以下几个方面：(1)记忆力训练：通过对患者日常生活中的视觉、听觉及动作不断复述的方式，讲解日常生活及周围发生的各种事件，同时采用辨认图画、卡片、文字的方式，训练患者的辨别能力，实现记忆保存。(2)注意力训练：根据患者的喜好，安排患者进行适当的棋牌游戏、手工训练等娱乐活动，促进患者参与治疗的积极性。(3)定向障碍训练：训练患者对人物、时间、地点的识别能力，例如将某些特定的物品放置在患者面前，提高其对该物品的熟悉度，然后在其活动区域内放置该物品，训练患者对定向地点的记忆能力。(4)运动训练：包括床上翻身、坐起、上下床、洗漱、穿衣、进食、大小便等日常活动训练，对于生活无法自理的患者，定期给予翻身、拍背及腿部按摩等，防止肌肉萎缩。(5)心理训练：根据患者的心理状态，适当给予心理疏导，并介绍成功案例，减轻患者的负性情绪，树立战胜疾病的信心。每天训练1次，每次40～50 min，连续训练3 m。

1.3 观察指标

1.3.1 认知能力评估 分别于干预前后采用简易智力状况检查(mini-mental state examination，MMSE)量表评估认知功能，该量表包括语言理解、定向(时间和地点)、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆及视空间等六个维度，共30个条目，最高分30分。判定标准：文盲<17分、小学<20分、中学及以上<24分为存在认知功能障碍。

1.3.2 日常活动能力(acitivity of daily life，ADL)评估 分别于干预前后采用Barthel指数(Barthel Index，BI)评估ADL，包括日常生活自理能力与执行功能，共10项。分值范围为0～100分，判定标准：轻度功能障碍为61～99分，中度功能障碍为41～60分，重度功能障碍为≤40分。

1.3.3 血浆神经递质 分别于干预前后抽取清晨空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min后分离血浆，并置于-70 ℃冰箱中备检。采用UFLC XR 高效液相色谱仪(日本岛津公司)测定去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(Dopamine，DA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的水平。

2 结 果

2.1 两组认知功能比较 干预前，两组MMSE各维度评分及总评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组MMSE评分均有不同程度的改善，且联合组除了语言理解外，定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆及总评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组ADL比较 干预后，联合组、对照组BI指数明显改善，且联合组的改善的幅度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组血浆神经递质水平比较 干预前，两组各血浆神经递质水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组NE、DA、5-HT明显升高，且联合组的升高的幅度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表1 两组干预前后MMSE评分比较分)

注：与干预前相比*P<0.05，组间同期比较△P<0.05

表2 两组干预前后BI指数比较分)

注：与干预前相比*P<0.05，组间同期比较△P<0.05

表3 两组干预前后血浆神经递质水平比较

注：与干预前相比*P<0.05，组间干预后比较△P<0.05

3 讨 论

VD是认知功能严重障碍的一组综合征，通常在急性脑血管病发病3 m内出现，可持续超过6 m，其发病率为1%～3%[6]。VD与脑血管病所致脑组织缺血、缺氧的严重程度密切相关，多存在海马、额叶、顶叶及角回等关键部位损伤，同时合并基底节、蓝斑等部位神经元的缺失，患者常表现为理解力、记忆力、计算力下减退，甚者可出现言语、情感及视觉等持续性损伤，严重影响生活质量[7]。由于VD的早期治疗具有可逆性，认知损害的危险因素可被识别和控制，因此国内外研究越来越关注VD的预防和治疗，但目前的治疗重点仍在于改善脑部血流，更多的是沿用阿尔兹海默病的治疗药物，无法阻止病情的进展，且对认知功能的改善缺乏有效手段[8，9]。

现研究已证实，仅局限于脑血流的改善对于VD的治疗是远远不够的，针对其神经心理学特性的认知功能的治疗具有更重点的意义，但难度也更大[10，11]。脑部康复训练是以中枢神经系统的可塑性为基础进行认知能力改善，可能与促进缺血病灶边缘区皮质神经细胞、突出结构的修复、非损伤区域功能环路的重建以及神经系统基因与蛋白的表达改变有关，近年来在痴呆、认知功能障碍领域得到充分认可和广泛应用[12]。本研究通过从记忆力训练、注意力训练、定向障碍训练、运动训练、心理训练等等方面对VD患者进行康复训练，并通过细分认知功能，从多个角度评估康复效果，结果显示，两组干预后各方面的MMSE评分均有不同程度的改善，而联合组在定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟记忆、视空间及总评分均明显高于对照组，BI指数也较对照组明显改善(P<0.05)，说明在药物治疗的基础上，康复训练可从多方面改善VD认知功能，可明显提高患者的行为及认知能力，延缓大脑衰退的进展，增进神经功能恢复，提高生活质量。胡承平等[13]研究报道，长期运动训练有助于增强海马神经突触的可塑性，提高学习记忆能力，从而改善VD的智力和生活能力。

脑组织内神经递质作用机制极其复杂，目前尚不清楚神经递质是如何发挥作用[14]。相关文献报道称NE、DA、5-HT等单胺神经递质异常释放，其水平降低影响突触后神经元引起神经功能障碍，导致脑血管痉挛，脑血流量下降，进一步加重脑组织缺血、缺氧，最终促进VD发生、发展[14，15]。Guo等[16]研究表明，在VD的发病过程中，大脑组织尤其是海马区的神经活动、神经递质分泌明显减少，其中大脑皮层单胺类递质减少最为明显，后者是记忆形成与保持不可缺少的环节之一。本研究结果显示，干预后，两组NE、DA、5-HT明显升高，且联合组的升高的幅度明显优于对照组 (P<0.05)，说明康复训练可促进大脑损伤区周围神经环境的恢复，随着认知功能的改善，神经功能也明显好转，二者之间存在一定相关性。

综上所述，通过艾地苯醌联合脑部康复训练，可促进老年VD患者神经功能恢复，改善认知功能，改善神经递质水平，延缓病情进展，是非药物治疗的一种有效辅助手段。但鉴于本研究样本量较少，康复训练时间尚短，其远期的临床效果仍需后期积累样本进一步验证。