28例胎儿颈部淋巴水囊瘤预后分析

鲁建央，朱惠青，王志华，翟洪波

随着世界范围内胎儿颈项透明层厚度（NT）超声的普及，早中孕期胎儿颈部淋巴水囊瘤（CCH）的检出率不断提高，临床上对CCH预后进行咨询的案例不断增加，孕妇及家属可能直接根据咨询结果决定是否继续妊娠[1]。国内外对NT增厚的研究报道较多，但关于产前发现CCH胎儿预后的研究仍较少。笔者收集产前超声发现的28例CCH病史资料，并结合相关文献进行分析，旨在帮助临床医师进一步了解CCH的预后。现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年 1月至2017年 9月在杭州市第一人民医院产前诊断超声发现的28例CCH孕妇。所有孕妇均自愿参加本院疑难病例多学科专家组讨论，同意接受后续的跟踪随访，及利用数据进行临床研究。本研究经过医院伦理委员会同意。

1.2 研究方法 对普通产科超声提示CCH的孕妇，建议其到遗传咨询门诊就诊，申请本院产前超声诊断（由2名副主任及以上职称的具有产前诊断资质的超声专家共同检查）。根据孕周，知情同意进行侵入性产前诊断胎儿染色体核型和/或 SNP-Array检测。若胎儿无多发畸形且染色体正常，定期产检，动态超声观察胎儿情况，分娩后随访新生儿。若胎儿染色体异常和/或多发畸形，参加疑难病例多学科讨论，孕妇及家属知情同意选择终止妊娠或继续妊娠。跟踪随访妊娠结局及新生儿的情况。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 孕妇年龄21～38岁，平均（28.9±4.1）岁，高龄占 10.7%，诊断CCH的孕周 12～ 26周， 平均（15.5±4.0）周，60.7%的患者进行NT超声检查时得到确诊。

2.2 CCH形态特点 89.3%的CCH有分隔（图1），10.7%无分隔。46.4%CCH合并全身软组织水肿，21.4%合并心脏畸形；见表1。

2.3 染色体结果 14例患者接受了胎儿染色体检查，其中8例（57.1%）确诊为染色体非整倍体异常（表2），2例为染色体片段微重复，4例CCH胎儿染色体核型结果正常。

2.4 妊娠结局 22例（78.6%）选择终止妊娠，5例（17.8%）足月分娩，1例继续妊娠严密随访中。2例新生儿颈部未见异常，3例新生儿颈部均有水囊瘤，最大者约7.0cm×6.0 cm×4.0 cm，其中2例在出生后6个月左右消退，无需手术治疗，1例失访。目前足月分娩可随访的4例中，婴儿最小者3个月，最大者15个月，电话随访尚未发现异常。

3 讨论

图1 孕14周有分隔的淋巴水囊瘤，通过胎儿颈部的横断面，可见颈部皮肤及皮下组织的分隔

目前，CCH在早中孕期的检出率不断提高，与NT超声在世界范围内的推广有关。1997 年Nicolaides等[2]在Lancet发表了利用NT厚度筛查唐氏儿的研究成果，同时发现了早孕期超声筛查胎儿结构异常的可行性。2013年国际妇产科超声学会指南推荐，有条件的医疗单位在孕11～13+6周进行早孕期胎儿超声结构筛查[3]。本文中多数孕妇在进行NT超声时发现CCH伴多发畸形，再次说明NT超声同时进行胎儿结构筛查的可行性与重要性。

CCH的发生机制与胎儿淋巴系统的发育异常相关。孕6～10周为胎儿淋巴系统发育的关键时期，从原始淋巴囊开始发育，发出淋巴管，形成淋巴系[1,4]。若原始淋巴囊汇入静脉系统失败，淋巴液积聚，淋巴管道阻塞扩张，最终形成水囊状淋巴管瘤。这种淋巴液的淤积除了导致颈部淋巴管过度膨胀外，也可使躯干及全身毛细淋巴管扩张，引起全身水肿。国内外产科领域的学者认为 CCH是胎儿染色体异常或先天畸形最早期的表现之一[5-7]。染色体异常的概率波动在40%～ 70%，最常见的染色体异常为Turner综合征、21-三体综合征、18-三体综合征及13-三体综合征等。本研究中CCH胎儿染色体异常率为57.1%，与相关文献报道基本吻合。本研究中未发现21-三体综合征，考虑与纳入的病例数较少有关。即使染色体核型正常，CCH胎儿也可能发生罕见的遗传综合征或常染色体隐性遗传病[8-9]。因此，对CCH孕妇进行遗传咨询时，需详细告知孕妇及家属所提供的产前诊断技术的优势及局限性，在没有先证者的情况下，有些遗传性疾病在孕期并不能得到诊断。

CCH胎儿常合并水肿及多发畸形，最常见的为心脏畸形。CCH胎儿水肿的发生与多因素相关，主要原因为染色体异常导致淋巴系统发育的异常。国内学者王学举等[10]最近报道，33例非免疫性胎儿水肿中，染色体异常占21.21%，包括 21-三体、18-三体、13-三体及Turner综合征等。与单纯的NT增厚相比，CCH与心脏畸形的关系更加密切，CCH胎儿先心病的发生率为25%，风险升高12倍[11]。这是因为当胎儿存在先天性心脏病时，可能存在静脉回流障碍，引起颈静脉压力升高；当压力高于淋巴管内压力时，会造成淋巴液回流障碍，在胎儿颈部淤积，导致淋巴水囊瘤形成。

2014年《染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识》提出，产前超声发现胎儿结构异常是进行染色体微阵列分析的适应证[12]。饶腾子等[7]对早孕期 CCH胎儿的绒毛进行染色体核型和微阵列分析，发现除了18例胎儿染色体非整倍体异常外，额外检出4例致病性拷贝数变异（CNVs）。在本研究中，因纳入的病例数量有限，故尚未发现明确意义的致病性CNV。作者认为：因早孕期CCH染色体异常率较高，故染色体核型分析仍是单纯性 CCH胎儿查找病因的主要方式；若合并其他的结构异常，微阵列分析可作为更进一步的补充检查手段。

在妊娠结局方面，有文献报道CCH胎儿足月分娩率波动在7.5%～18.8%[5-6]；本文CCH胎儿足月分娩率为17.8%，随访时间最长为产后15个月。因此，笔者建议，门诊面对孕妇及家属咨询CCH胎儿预后时，可告知早中孕期CCH胎儿健康分娩的概率约为20%。

综上所述，早中孕期CCH胎儿染色体异常发生率较高，与水肿及心脏畸形密切相关。若孕妇咨询CCH胎儿预后，首先，告知需行侵入性产前诊断胎儿染色体核型分析，目的为明确是否存在胎儿染色体非整倍体异常，必要时行染色体微阵列分析排除致病性拷贝数变异。如果染色体正常，则需在孕20周～24周之间行系统超声筛查胎儿是否有重大结构畸形。鉴于CCH胎儿心脏畸形的风险较NT增厚胎儿明显增加，完善胎儿超声心动图是非常必要的。

表1 23例非单纯性CCH胎儿合并其他结构异常情况 =28

表2 8例CCH胎儿染色体非整倍体情况