自体胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤

袁毅 王涛 周兵华 唐康来

1西南医科大学附属中医医院骨科（四川省泸州市 646000）2云南省镇雄县人民医院骨科（657200）3第三军医大学西南医院骨科（重庆 400038）

距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性损伤，表现为局部软骨剥脱，并累及软骨下骨。包括剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、骨软骨缺损等。常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、踝关节不稳定等。

对于该病损的治疗方式众多，保守治疗适用于Ⅰ、Ⅱ期距骨骨软骨损伤，包括：休息，支具制动，口服非甾体抗炎药、糖皮质激素，关节腔注射透明质酸钠、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP)[1，2]等 ，据Badekas等[3]报道，单纯保守治疗仅有45% 的成功率。而Ⅲ～Ⅴ期采用保守治疗难以凑效，手术治疗包括：一方面，清除软骨碎片及游离体，搔刮软骨缺损灶，顺行或逆行钻孔、微骨折术等骨髓刺激技术对面积＜1.5 cm2的病变有一定的效果[4]；另一方面，采用骨软骨移植技术[5]，包括：自体、异体骨软骨移植，自体软骨细胞培养移植，关节软骨组织工程支架材料等，但因距骨软骨再生、修复困难，骨软骨损伤范围甚至可能扩大，目前这些手术方案均未解决这一难题[3]，临床报道疗效差异较大[6，7]，关于手术方案的选择尚无统一的标准。

我们采用经内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植治疗Ⅲ～Ⅴ期且病变面积＞1.5 cm2的距骨骨软骨损伤取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年1月至2015年8月，共收治28例Ⅲ～Ⅴ期距骨内侧骨软骨损伤患者，其中男18例，女10例；年龄21～48岁，平均35.2± 10.5岁；病程6～43个月，平均27个月。术前常规DR、CT、MRI检查明确损伤区域及面积。所有患者均在完善检查、排除手术绝对禁忌症后，行内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植。在PACS系统测量比较术前、术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度变化，术前、术后比较美国骨科足踝外科协会踝与后足评分（AOFAS）。

1.2 手术方法

患者仰卧位，神经阻滞麻醉满意后，大腿根部上气囊止血带。内侧弧形切口自内踝正中向近端延伸4～5 cm，远端延伸至舟骨结节，逐层分离，经内踝尖向胫骨干骺端打入导针2枚，然后退出导针，在内踝尖近端2.5 cm处用微型摆锯行内踝斜形截骨，截骨后，将导针插入远端，翻转内踝骨块，外翻踝关节，显露距骨内侧病损区域，清理游离软骨碎片，搔刮软骨缺损灶，根据术前测量及术中直视评估病损大小，选择5～10 mm空心环钻，在导针的引导下垂直钻孔，去除病损组织及囊肿，如合并囊腔，需用克氏针钻孔去除囊腔周围硬化骨，用钻筒垂直于胫骨干骺端钻取直径比受区直径大1 mm的含骨膜柱形骨，用推进器推入含骨膜骨组织，使移植骨的表面低于受区关节面1 mm，复位内踝骨块，沿原针道插入2枚导针，拧入2枚4.3 mm空心螺钉加压固定，关闭切口。术前诊断距腓前韧带损伤者同期行改良Brostrom手术修补，对于撕脱骨折块，取出骨折块，行韧带止点带线锚钉重建术。

1.3 术后处理

术后石膏托固定制动，并抬高患肢、冷敷。术后第2天即可开始足踝、足趾功能锻炼，石膏托固定4～6周后换小腿行走支具逐渐负重，6个月后逐渐过渡到正常行走。定期复查X线片了解截骨端愈合情况，末次随访行踝关节MRI检查观察骨柱与周围组织愈合情况、骨髓水肿、骨囊肿等变化情况。末次随访采用美国骨科足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分评估最终治疗结果。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，所有数据均采用±s表示，术前术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度、AOFAS评分采用配对t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组共23例患者获最终随访，其中男15例，女8例，随访时间10～28个月，平均15个月。软骨缺损面积为1.5～3.1 cm2，平均面积为2.4 cm2。6例术前合并踝关节骨关节炎，间隙稍狭窄、周围骨赘增生。7例伴有踝关节外侧不稳定，同期行踝关节外侧副韧带修复（改良Brostrom术）或撕脱骨块取出、带线锚钉止点重建术。X线片证实术后11周（9～14周）内踝截骨端愈合，MRI检查显示1例患者形成纤维软骨稍高于关节软骨面，2例患者软骨下骨囊肿未完全消失，术前骨水肿区域大小为：前后径1.70±0.54 mm、左右径1.51±0.36 mm、深度1.99±0.27 mm，术后骨水肿平均大小为：前后径0.98±0.47 mm、左右径0.77±0.36 mm、深度0.90±0.59 mm，患者术后病灶骨髓水肿区域较术前明显减小，差异具有统计学意义(P＜0.01)，所有患者移植骨与周围骨愈合良好，随访期间未见供区疼痛、伤口感染、内固定失效等并发症。患者术后AOFAS踝与后足评分（85.35±5.56）均较术前（38.74±9.50）明显改善(P＜0.01)。

表1 患者手术前后骨髓水肿区域（mm）及AOFAS评分（分）

3 典型病例

患者，男，43岁，因扭伤致右踝肿痛伴活动受限1年入院，术前DR（图1-A）及CT（图1-B）可见骨软骨块塌陷、移位，软骨下骨囊肿形成。MRI（图1-C）可见骨髓水肿及软骨下骨囊肿，诊断为右侧距骨内侧骨软骨损伤（Ⅴ期）、右踝距腓前韧带损伤，行骨膜骨移植及改良Brostrom术，空心环钻在导针引导下清除坏死组织（图1-D），将所取骨膜骨移植物嵌入病灶区，压配至比关节面低1 mm（图1-E），术后6月DR（图1-F）提示截骨愈合，移植物与供区愈合，关节面平整，术后6月MRI(图1-G)示骨柱与供区紧密融合，骨髓水肿面积减小，术后1年取内固定后DR片(图1-H)。图1-I所示为术后切口，图1-J所示为内固定取出时行关节镜探查所见，损伤部位少量滑膜组织增生，有白色软骨样组织覆盖，与其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小，表明修复满意。术前AOFAS评分为45分，术后评分为89分。

4 讨论

距骨骨软骨损伤是踝关节疼痛的常见原因，临床上有多种评价系统评估其损伤程度，Berndt-Harty[8]最早通过X线片评估，将距骨骨软骨损伤分为4期，Ⅰ期为压缩骨折块，Ⅱ期为部分分离的骨软骨块，Ⅲ期为完全分离但无移位的骨软骨块，Ⅳ期骨软骨块有移位。Loomer等[9]将伴有软骨下骨囊肿定义为第Ⅴ期。1999年，Hepple等[10]根据MRI检查提出MR分期，将合并软骨下囊肿定义为Ⅴ型。

对于损伤较轻微的Ⅰ、Ⅱ期骨软骨损伤，可采用踝关节支具保护及口服非甾体抗炎药等治疗。对于Ⅲ～Ⅴ期骨软骨损伤应考虑手术治疗[11]。本组患者均为Ⅲ～Ⅴ期距骨骨软骨损伤，软骨剥脱及软骨下骨裸露面积大，其中10例伴有骨囊肿形成，其病理特点是：骨软骨块与距骨完全分离，已形成软骨下骨囊肿，骨缺损多，行自体骨软骨移植供区骨量难以满足需要，且供区并发症多，治疗更为困难[5]，而胫骨远端干骺端取骨可提供足量松质骨，我们根据术前MRI测量，选择合适直径的骨钻，钻除病变区域，对骨囊肿周围硬化骨钻孔，使之新鲜化，将所取骨膜骨柱打压填塞于骨孔中，注意保护骨膜完整。移植骨可很快与受区骨床的松质骨愈合，建立良好的骨膜及皮质骨血供。

末次随访时MRI观察到骨髓水肿区域缩小，但尚未完全消失。8例软骨下骨囊肿消失，仅有2例囊肿尚存在，考虑由于囊肿欠规则，术中未全部清理病灶，术中打压植骨未完全充填空腔，该2例患者术前AOFAS评分为34分、38分，术后评分分别为81分、85分，关节功能活动恢复良好。1例患者关节面不光整，稍高于正常关节软骨面，AOFAS评分为75分（术前为43分）。已存在的骨关节炎病例关节软骨退变，术后MRI未见明显加重。

关节软骨属于透明软骨，含有较多Ⅱ型胶原蛋白。缺乏血管、淋巴组织和神经支配，其营养物质主要来源于关节内滑液和滑膜血管渗透作用，通过弥散方式作用于软骨细胞[12]，且成熟软骨细胞中缺乏增殖、迁移能力，再生能力十分有限，软骨损伤后修复能力差，＞4 mm的关节软骨缺损通常不能自行修复[13]。采用微骨折或钻孔等骨髓刺激技术形成的软骨主要为纤维软骨，含有较多Ⅰ型胶原蛋白[5]。移植骨周缘的血凝块，激发炎症反应，同时细胞因子及生长因子释放促进创伤愈合[14]。带骨膜松质骨内含有较多骨髓干细胞，干细胞进入凝血块，增殖、分化为软骨细胞，形成软骨组织。骨膜中也存在能够自我复制并多向分化的间充质干细胞，在关节腔内分化、增殖为软骨细胞，形成软骨组织。从理论上讲，骨膜骨移植不同于骨髓刺激技术，也不同于自体软骨细胞移植、软骨移植等，所形成软骨组织成分还需进一步组织学研究及动物实验证实。

由于本研究随访时间较短，术前7例伴有踝关节外侧不稳定患者术后距腓前韧带压痛点消失，前抽屉试验（-）。本部分病例取内固定时6例行关节镜检，1例患者移植物与周围关节软骨面可见裂隙，其中5例移植物与周围关节软骨面愈合良好，移植物表面被白色软骨样组织覆盖，与邻近正常软骨之间的界限模糊，其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小。综上，本研究结果提示骨膜骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效满意，但其中长期效果尚需进一步观察。

图1 典型病例