利伐沙班、达比加群酯用于心房颤动导管消融术后抗凝治疗观察

吴军 魏莉娜 吴怀标

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，导管射频消融术（RFCA）早已被证实能够有效复率房颤[1]。然而，房颤患者RFCA术后有着较高的血栓栓塞发生风险，同时，大量数据表明，血栓栓塞事件是导致患者残疾和病死的主要原因[2]。因此，RFCA围术期抗凝方案的选择尤为重要。目前临床常用的抗凝药物为华法林，其抗凝效果确切，但存在个体差异大的问题，且用药期间需持续监测国际标准化比值（INR）变化，应用受限[3]。作为新型口服抗凝药物，利伐沙班、达比加群酯在多种疾病的抗凝治疗中得以应用，但关于2种药物在RFCA围术期应用的报道较少[4]。因此，本研究将二者与华法林的抗凝效果与安全性进行了对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2015年3月—2017年3月拟行RFCA治疗的房颤患者进行前瞻性对照分析。排除合并抗凝禁忌证者、左心房血栓者以及既往有心脏瓣膜病史者；剔除RFCA术后未转复为窦性心律者。213例患者均为非瓣膜性房颤[5]，年龄18～75岁，对此次研究知情同意且自愿参与；使用随机数字表分为3组，A组华法林组、B组利伐沙班组、C组达比加群酯组，各71例。A组于RFCA术前1～2 d起口服华法林钠片（芬兰Orion公司，批准文号H20110108，规格3 mg×100 s），每日3～6 mg，根据INR监测结果调整服药剂量，将INR维持在2.0～3.0范围内[6]，术后4～6 h明确未见出血等并发症后继续服药，持续3个月。B组术后口服利伐沙班（德国Bayer公司，批准文号H20140132，规格10 mg×5 s），每日15 mg，随餐同服，持续3个月。C组术后口服达比加群酯脂胶囊（德国Boehringer Ingelheim公司，批准文号J20130064，规格110 mg×10 s），每日110 mg，持续3个月。

1.2 观察指标分析

采用电话随访、门诊随诊、家庭访视等形式，对3组患者进行为期3个月的随访。记录1）抗凝疗效终点：脑卒中、全身栓塞事件、短暂性脑缺血发作发生率以及死亡率；2）安全终点：出血发生率。出血量判别分为大量出血：红细胞压积（Hct）下降≥15%或血红蛋白（Hb）下降≥50 g/L，可见明显出血或颅内出血；少量出血：Hct下降10%～15%或Hb下降30～50 g/L，肉眼可见鼻出血、牙龈出血、血尿、呕血、皮下出血；未察觉出血：Hct下降＜10%或Hb下降＜30 g/L[7]。出血类型包括皮下出血、血肿、镜下血尿、肉眼血尿。3）实验室指标变化：与术前检查结果相比，术后3个月谷丙转氨酶（ALT）、Hb、血小板计数（PLT）、肌酐清除率（Ccr）变化≥30%视为异常[8]。

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

3组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、房颤类型比较见表1，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组患者一般临床资料比较（n/%）

患者RFCA术后随访时间3～12个月，平均（6.14±1.25）个月。A组、B组、C组随访期间房颤复发率分别为 15.49%（11/71）、18.31%（13/71）、21.13%（15/71），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 随访指标比较

3组患者随访期间均未见脑卒中、全身栓塞事件及死亡，A组1例短暂性脑缺血，C组2例TIA，TIA发作率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者随访期间均未见大量出血发生，3组少量出血、皮下出血及血尿发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者安全终点指标比较（n/%）

3组患者随访期间均未见Ccr异常发生，其ALT异常、Hb异常、PLT异常发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 3组患者实验室指标异常率比较（n/%）

3 讨论

非瓣膜性房颤患者有着较高的系统性栓塞发生风险，而RFCA所致心肌内膜损伤、心肌抑顿等可使患者系统性栓塞风险进一步上升[9]。临床常用的华法林能够取得较为理想的抗凝效果，但华法林存在用药个体差异大、治疗窗小、与多种药物或食物相互作用等弊端，临床应用局限性明显且患者用药依从性偏低[10-11]。

利伐沙班是一种新型高选择性口服抗凝药物，其生物利用度可达66%～100%，能够直接抑制Xa因子活性，阻碍凝血因子形成、抑制纤维蛋白合成，从而发挥抗栓效应[12]。与华法林等凝血酶抑制剂类药物相比，Xa因子抑制剂对已产生的凝血酶无直接作用，不会影响已产生凝血酶对止血系统的正常调节功能，故用药期间无需监测INR[13]。本研究发现2种药物在抗凝疗效终点、安全重点、房颤复发率及实验室指标变化方面均无明显差别，说明利伐沙班能够在保证抗凝安全性的前提下，达到与华法林一致的抗凝效果。此外，有研究显示，利伐沙班的颅内出血和致命性出血风险低于华法林[14-15]，但本研究各组患者均未见大量出血发生，利伐沙班在安全性方面的优势有待进一步观察。

达比加群酯半衰期为14～17 h，具有起效迅速、与药物相互作用少等优势，作为一种强效凝血酶及胰酶抑制剂，达比加群酯可阻断游离型或血栓结合型凝血酶活性，发挥高效抗血栓效应，从而阻断纤维蛋白原向纤维蛋白的裂解过程，抑制血栓形成[16]。虽然该药不经过色素P450途径代谢，其血药浓度受食物、药物相互作用影响小，但药物吸收后约80%经肾脏代谢，故若患者存在重度肾功能损害（Ccr＜30 mL/min），不建议使用该药，对于其他程度肾功能损害患者而言，治疗期间也应强调肾功能的密切监测[17-18]。

综上所述，利伐沙班、达比加群酯用于房颤RFCA术后抗凝治疗的效果、安全性与华法林接近，且2种新型口服抗凝药物均有效解决了华法林使用不便、易与食物药物相互作用的弊端，其推广、应用前景更为理想。