皮肤镜在儿童皮肤真菌感染诊断中的价值

冉琴

皮肤真菌感染好发于免疫功能低下、长期使用广谱抗生素的儿童群体[1]。真菌感染性疾病的确诊需要依靠病原学培养鉴定，皮肤镜已成为皮肤科重要的诊断工具，可直接放大观察皮肤损害、识别微细皮损线索[2]。目前，文献多集中于皮肤镜对某一类型真菌感染皮肤疾患诊断和疗效判断价值，关于皮肤镜对不同类型真菌感染的诊断准确度比较较为缺乏，此次研究针对不同类型的皮肤镜诊断价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2014年7月至2017年5月确诊皮肤真菌感染患儿，手足体股癣137例，花斑糠疹63例，甲真菌病45例，马拉色素毛囊炎26例，头癣24例，共295例。入选患儿均排除入组前1个月内有抗真菌药物系统治疗史者[3]以及入组前1周内有抗真菌药物局部使用史者。

1.2 检查方法

选取患儿3处典型皮损处，使用JADA 多功能皮肤检测图文管理系统进行扫描，嘱患儿取坐位，行皮肤镜偏振光观察，若皮损表面可见较厚鳞屑、痂皮，可先对表面鳞屑进行观察，而后以生理盐水浸润并刮除、剥脱鳞屑、痂皮后，再次观察皮损区域的其他皮肤镜特征。皮肤镜扫描结束后，取皮损处皮损鳞屑，采用10% KOH作为载液，固封，行真菌直接镜检，其中马拉色素毛囊炎行革兰染色直接涂片检查[4]。

1.3 诊断依据

（1）手足体股癣：①手癣及足癣：皮肤镜图像可见沿皮沟分布的网格状白色鳞屑，鳞屑较厚，覆着较为紧密；直接镜检可见无色分枝分隔菌丝。②体癣：皮肤镜图像中心为红色基底，部分有点状毛细血管扩张，常有白色至半透明的小片状薄层鳞屑，边缘为环形卷曲状鳞屑，鳞屑一端游离，另一端附着于表皮；直接镜检可见分枝分隔菌丝。③头癣：头癣皮肤镜下可见逗号状发、螺旋状发和“Z”字形发；直接镜检可见病发内大量菌丝、关节孢子且与毛发生长轴平行，痂内遍布厚壁孢子、鹿角状菌丝；白癣直接镜检可见分枝分隔菌丝，断发外可见团状或链状圆形小孢子；黑点癣直接镜检可见病发内圆形大孢子且呈链状排列；脓癣直接镜检可见病发内菌丝生长，病发外可见圆形孢子[5]。

（2）花斑糠疹：皮肤镜下皮损呈不规则地图样棕褐色色素沉着，可见细小鳞屑沿皮纹或不沿皮纹分布；直接镜检可见菌丝，菌丝短粗、弯曲、两头钝圆，一般长10～40 μm，宽2.5～4.0 μm，可见直径3～8 μm的成堆圆形或卵圆形厚壁孢子。

（3）甲真菌病：皮肤镜下可见短刺、纵向条纹和颜色改变；直接镜检均可见分枝分隔菌丝，常断裂为孢子样。

（4）马拉色素毛囊炎：皮肤镜下可见以毛囊中心性丘疹、丘脓疱疹或脓疱，毛囊性损害基底为红色至黄色，损害中心有一淡黄色角栓，周围可见毛细血管呈点状或线状扩；直接镜检可见大量圆形、卵圆形厚壁孢子，直径2～5 μm，部分可见出芽现象，常聚集成堆，菌丝少见。

1.4 统计学分析

对比皮肤镜扫描、直接镜检对皮肤真菌感染类型诊断的阳性率，以SAS软件完成统计分析，检验水准α设定为0.05。

2 结果

皮肤镜诊断儿童皮肤真菌感染的阳性率为63.05%（186/295），低于直接镜检的83.05%（245/295），差异有统计学意义（P＜0.05）。皮肤镜和直接镜检诊断手足体股癣准确率差异无统计学意义，皮肤镜诊断花斑糠疹、甲真菌病、马拉色素毛囊炎、头癣的准确率均低于直接镜检，皮肤镜阳性病例中，直接镜检阳性者占95.70%，直接镜检阳性病例中，皮肤镜阳性者占71.02%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 皮肤镜与直接镜检诊断不同类型皮肤真菌感染的阳性率比较（n/%）

3 讨论

近年来，国内外学者开始将皮肤镜用于部分真菌病皮损的观察，并证实了皮肤镜在头癣、甲真菌病、掌黑癣诊断中良好的参考价值[6-8]。

作为皮肤真菌感染的好发群体，儿童免疫功能发育尚不完全，个体对真菌的抵抗力有限，加之真菌极强的生存能力、带菌者对真菌感染重视程度较低、致病真菌传播场所广泛，均导致近年来儿童真菌感染发生率不断上升[9-10]。因此，越来越多的学者开始探索儿童皮肤真菌感染的诊断策略。

本次研究就皮肤镜诊断不同类型儿童皮肤真菌感染的临床价值进行了分析，结果显示，皮肤镜诊断手足体股癣的阳性率可达98.54%，略高于直接镜检的97.08%，说明皮肤镜诊断手足体股癣的准确性值得肯定，因为手足体股癣多由亲角质的皮肤癣菌所致，致病菌形态以分枝分隔的菌丝为主，在皮肤镜镜下有着诸如网格状白色鳞屑、点状毛细血管扩张等特征性表现，故能够为临床诊断提供客观参考[11-12]。手足体股癣是儿童皮肤真菌感染中最常见的类型[13]，且本研究手足体股癣患儿占比为46.44%，说明皮肤镜能够为多数皮肤真菌感染患儿的病因诊断提供一定参考。

在对头癣诊断结果的分析中，可以发现，直接镜检诊断头癣的阳性率仅为58.33%，且皮肤镜的诊断阳性率更低，考虑与皮损部位不平整、毛发遮盖等因素所致观察受限有关[14-15]。除此之外，皮肤镜在花斑糠疹、马拉色素毛囊炎的诊断中表现出了极低的阳性率，其原因为：花斑糠疹的致病菌以孢子为主，菌丝罕见，而孢子无折光性，使得皮肤镜图像难以发现诊断证据，此时借助紫外光光源常可见淡黄白色荧光，有望提高诊断准确度[16]；马拉色素毛囊炎主要呈密集、大小一致的毛囊性丘疹和脓疱，皮肤镜图像的特异性有限，常导致漏诊、误诊[17]。

既往有学者就皮肤镜诊断甲真菌病的效能进行了分析，并发现其灵敏度、特异性分别高达79.50%、81.00%[18]，但本研究皮肤镜对甲真菌病的诊断阳性率仅为51.11%，其原因考虑与致病菌丝形态结构变化所致成像不佳有关，对于疑似甲真菌病患儿而言，实施直接镜检联合真菌培养，可能是明确诊断的首选方式。

通过上述分析，可以发现，皮肤镜诊断儿童皮肤真菌感染主要借助不同感染类型的特异性图像特征内可见高折光性菌丝这一表现，故对于头癣、甲真菌病、花斑糠疹、马拉色素毛囊炎等致病菌以孢子形态存在且缺乏特异性皮肤镜表现的感染类型而言，其诊断阳性率往往受到明显限制，但皮肤镜对不同类型真菌感染的鉴别亦有着一定参考意义。因此，在今后的临床实践中，全面掌握不同类型皮肤真菌感染的致病菌形态特点，强调皮肤镜图像的仔细观察，并结合直接镜检结果做出判断，能够为儿童皮肤真菌感染的早期诊断提供更为可靠的参考依据。