系统性红斑狼疮合并妊娠患者孕期疾病活动度对妊娠结局影响

黄继春 刘秀丽

系统性红斑狼疮（SLE）累及生殖系统时可影响患者生育能力[1]，而环磷酰胺、雷公藤等药物的长期使用也可对患者生殖功能带来不良影响[2]。此外，孕期心脏、肾脏等器官负荷增加，以及机体激素水平的剧烈波动，可加剧SLE患者病情进展，影响孕妇妊娠结局[3]。随着医疗技术的发展，越来越多的SLE患者可安全妊娠，但适宜妊娠时机的选择尤为重要。本研究观察不同疾病活动度SLE合并妊娠患者妊娠结局，现将结果结论予以总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2011年3月至2017年5月两院资料完整的SLE合并妊娠孕妇以及同期35名健康孕妇。SLE疾病活动指数（SLEDAI）[4]评分＞4分者31例（活动组），SLEDAI评分≤4分者33例（非活动组），健康孕妇作为对照组。入组孕妇均未合并心、肝、肾等重要脏器病变以及内分泌或血液系统疾病。

1.2 SLE治疗

非活动组口服泼尼松，3次/日，2.5 mg/次，必要时加用羟氯喹口服，3次/日，0.2 mg/次；药物剂量可根据病情变化酌情调整。分娩前给予甲基泼尼松龙静脉滴注，1次/日，每次40～60 mg，持续3 d，分娩后3 d恢复原用药方案，并根据病情变化给予激素、免疫抑制剂[5]。活动组患者在上述治疗方案的基础上，根据病情加用大剂量激素冲击、丙种球蛋白冲击疗法等综合治疗措施[6]。

1.3 监测方法

孕期定期监测包括超声心动图、狼疮全套检查、血清补体水平检测等的母体状态，根据检测结果评估病情并确定产检周期。同时定期监测胎儿状态，以明确胎儿生长状态、是否存在畸形，重点关注胎儿脐动脉、胎盘血流状态，并完善胎儿超声心动图检查；孕晚期嘱孕妇严密自测胎动，每周行胎心电子监护1～2次，必要时加用生物物理评分[7]，明确胎儿宫内状况。整理三组受试者妊娠期并发症、妊娠结局并进行组间比较。

1.4 统计学方法

分析数据采用SPSS 22.0，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期并发症发生情况

活动组妊娠期高血压、子痫前期、感染、血小板减少/粒细胞减少及多脏器功能衰竭发生率高于非活动组、对照组，非活动组血小板减少/粒细胞减少发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 妊娠结局

活动组胎儿丢失率为12.90%（4/31），高于非活动组的3.03%（1/33）以及对照组的0.0%（0/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。活动组分娩孕周、新生儿体重低于非活动组、对照组，其剖宫产率、早产率及FGR率高于非活动组、对照组，非活动组FGR率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组受试者妊娠期并发症发生情况比较（n/%）

表2 三组受试者妊娠结局比较（x±s）/（n/%）

3 讨论

20世纪中叶，SLE合并妊娠患者的母儿死亡率极高，彼时SLE一直被认为是女性妊娠的禁忌[8]。随着医学界对SLE的认识不断加深，越来越多的诊断、治疗技术被应用于临床，SLE合并妊娠患者的母婴结局得到了明显改善，因此，近年来，越来越多的生育期女性SLE患者选择妊娠[9]。

有研究显示，妊娠并不会导致SLE患者狼疮活动性上升，但也有学者发现，SLE合并妊娠患者狼疮活动性可上升2～3倍，且其妊娠并发症及妊娠失败风险也更高[10-11]。目前，SLE病情活动度与妊娠结局之间的相互影响尚存在争议。我们的对照结果显示，与非活动期SLE患者及健康孕妇相比，活动期SLE孕妇不仅有着更高的妊娠期并发症发生风险，其妊娠结局也较差。非活动组SLE孕妇仅妊娠期血小板减少/粒细胞减少发生率略高于对照组，其新生儿体质量偏低、FGR发生率较高，但其他妊娠期并发症发生情况及妊娠结局与对照组无异，说明处于非活动期的SLE患者仍可安全妊娠。

SLE患者孕期的SLE活动主要表现为肾脏、皮肤、肌肉、骨骼和关节受累，并出现活动性狼疮肾炎、皮疹、关节炎、浆膜炎、脱发等临床表现[12]，其原因一方面与糖皮质激素的使用有关，另一方面妊娠所致肾脏负担增加也是加剧患者肾功能恶化的重要原因[13]。既往研究证实，妊娠并不会对病情稳定的SLE患者肾脏功能带来明显影响[14]，本研究非活动组与对照组相仿的妊娠结局也印证了上述结论。对于肾功能损伤的SLE患者，建议在妊娠前进行全面评估，确保其疾病稳定至少半年以上且肾功能明显好转后方可受孕，以确保孕妇顺利度过妊娠期[15]。

自然流产、治疗性引产及死产均被定义为胎儿丢失，本研究活动组胎儿丢失率达12.90%，显现出活动期SLE对妊娠结局的严重影响，其原因可能包括滋养基底层免疫复合物沉积、胎盘血管炎症坏死、胎盘局部血管栓塞等[16-17]，上述病理生理改变可影响胎盘绒毛发育及交换功能，进而造成胎盘供养减少。因此，对于处于疾病活动期的SLE患者，不建议其在短期内受孕。

除对胎儿的影响外，活动期SLE还可造成孕妇多脏器功能衰竭发生风险大幅上升[18]。此外，对于活动期SLE患者，妊娠期间一般需增加激素用量，而大剂量激素所致胎盘过早成熟老化也可加剧胎儿成熟老化。因此，若孕妇已妊娠且SLE处于活动期，需积极开展治疗并待病情稳定6个月～1年后受孕。

综上所述，SLE合并妊娠患者孕期疾病活动度可对妊娠结局造成明显影响，非活动期SLE患者妊娠结局与健康孕妇较为接近，而活动期SLE患者妊娠并发症发生率较高、妊娠结局较差，应根据患者疾病活动度设定个体化治疗、监测及终止妊娠方案，以改善妊娠结局。