经颅磁刺激治疗脑卒中后患者肢体运动功能障碍的疗效

张仲锦 张昆 张鑫 王晓兰

我国每年新发脑卒中患者超过200万，现有脑卒中患者约750万，虽然医疗技术的提高降低了脑卒中患者死亡率，但仍有约80%患者合并肢体运动功能障碍，生活质量受到明显影响[1-2]。以运动再学习、强制性运动为代表的传统康复治疗手段的局限性明显，患者永久性残疾发生率达15%～30%[3]。近年来，康复干预手段不断创新，重复经颅磁刺激（rTMS）通过改善局部和远隔皮质功能、促进多种神经递质和基因表达，达到改善脑卒中后运动功能障碍的目的[4]。此次研究观察rTMS改善脑卒中后患者肢体运动功能障碍的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月至2017年10月我科采用rTMS治疗的38例脑卒中后肢体运动功能障碍患者为研究组。同期仅进行康复训练的38例患者为对照组。入组患者发病至入院时间＜7 d，合并肢体运动功能障碍且肌力不高于3级[5]；排除合并癫痫、明显认知功能障碍者，以及既往有脑卒中病史、rTMS治疗史者。此次研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署相关协议。

两组患者均以常规综合药物干预[6]，进行康复训练，康复训练方案包括物理疗法训练、作业疗法训练，每日1次，每次45 min，持续6周。

1.2 经颅刺激治疗

在常规综合药物干预及康复训练的基础上，研究组加用rTMS治疗。使用快速磁刺激器（英国Magstim公司），治疗前将记录电极置于患侧拇短展肌肌腹，参考电极置于拇指第一关节，线圈置于患侧大脑，微调线圈位置，寻找可诱发最大波幅、最短潜伏期的适宜刺激部位及刺激强度，逐渐减小输出强度，以连续10次刺激时至少5次诱发患侧拇短展肌运动诱发电位至少50 μV的刺激强度记录为运动阈值。明确运动阈值后，嘱患者静坐于扶手椅上，全身放松，以运动阈值的80%设定治疗强度，每序列脉冲20次，每日序列30个。刺激点包括健侧初级运动皮质区（M1）、健侧头颅C3或C4点前2 cm；线圈与颅骨表面相切，两圆相交处中心置于标记处，手柄与患者枕部垂直，刺激期间确保线圈位置固定[7]。每日9：00～11：00治疗1次，每次10 min，持续6周。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗6周后，测试运动功能评分（FMA）、神经功能缺损评分、日常生活活动评分（ADL）、运动诱发电位（MEP）。1）FMA：包括上肢肌力、肌张力、腱反射、精细运动、分离动作等项目，总分0～100分，得分越高则运动功能越佳[8]；2）神经功能缺损评分：参照美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）标准，包括意识水平、凝视、视野、面瘫等共15个项目，总分0～42分，得分越高则神经功能缺损越严重[9]；3）ADL：包括大便、小便、梳洗、吃饭等共10个项目，总分0～100分，得分越高则日常生活活动能力越佳[10]；4）MEP：使用磁刺激仪肌电放大器进行MEP记录，记录指标包括MEP波幅及MEP潜伏期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计学分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗6周后FMA评分、ADL评分均较治疗前升高，NIHSS评分均较治疗前下降；研究组治疗6周后FMA评分、ADL评分高于对照组，其NIHSS评分低于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗6周后MEP波幅均较治疗前升高，研究组治疗6周后MEP波幅高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组FMA、ADL及NIHSS评分变化比较（分，x±s）

研究组首次治疗时2例患者自诉轻微头晕、呕吐，于30 min后自行缓解，其余患者治疗期间均未见不良反应发生。

3 讨论

脑卒中是世界范围内常见的成人残疾原因之一，据世界卫生组织报道，全球每年约有1500万新发脑卒中患者，其中约1/3遗留永久性残疾，包括运动功能障碍、认知功能障碍、言语功能障碍及认知/心理障碍等，其中运动功能障碍占比可达50%～83%[11]。

脑卒中患者肢体运动功能障碍的恢复受大脑可塑性影响，神经功能损伤后，康复治疗能够提高中枢神经系统在结构和功能上的代偿与重组能力，促进功能的重新恢复，既往也有大量研究证实了康复训练在改善脑卒中患者肢体功能方面的积极作用[12]。然而，脑卒中发生后双侧大脑半球间平衡失衡，是造成健侧半球对患侧半球抑制性作用增强，进而加剧患侧脑皮质功能抑制的重要原因[13]，因此，有效恢复双侧脑半球间抑制功能平衡状态，对于改善患者肢体运动功能也有着重要意义。

作为一种新型非侵入性脑刺激技术，rTMS可通过重复、连续、有规律的刺激，作用于中枢神经系统，运用一定强度的时变磁场诱发脑内感应电流产生，进而通过感应电流调节神经细胞动作电位，达到调控神经电生理活动的目的，通过患侧大脑半球的低频刺激与健侧大脑半球的高频刺激，rTMS能够促进皮质功能区域性重建；同时，反复磁刺激可下调突触传导阈值，使原本不活跃的突触转变为活跃突触，实现突触联系的重建及再生[14-15]。本研究数据提示与传统综合康复治疗方案相比，rTMS的加入使患者运动功能、日常生活能力及神经功能获得更明显改善。MEP潜伏期与通路传导冲动所需时间有关[16]，本研究两组患者治疗前后MEP潜伏期均未见明显变化，说明脑卒中所致肢体运动功能障碍的机制与冲动传导速度变化无关，而研究组治疗后显著升高的MEP波幅，说明rTMS在提高大脑皮层与锥体束兴奋性方面发挥了重要作用[17]，而大脑皮质兴奋性的改变也有助于运动功能的良好恢复。

安全性方面，研究组2例患者首次治疗后发生轻微头晕、呕吐，但不良反应可耐受且能够在短时间内自行缓解。rTMS可能存在诱发癫痫、认知及情绪改变、一过性听觉变化等副作用，故对于既往有癫痫发作史及家族史的患者应严格禁用[18]。