下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的手术入路选择

杜壮文

下颈椎骨折脱位多由屈曲-牵张暴力损伤引发，骨折脱位的椎体、三柱结构的破坏常并发不同程度的脊髓损伤，也是导致患者残疾、瘫痪的主要原因[1]。对于合并脊髓损伤的下颈椎骨折脱位，手术原则除恢复颈椎正常曲度及稳定性外，还包括椎管彻底减压以及脊髓压迫的解除[2]。有研究报道，前后路联合入路能够有效改善患者脊髓神经功能，但也有学者认为，前路、后路与联合入路在临床疗效方面差别不大[3-4]。此次研究即对比3种入路的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选取

于2013年9月至2017年3月完成手术资料完整，随访时间≥1年患者中选取研究对象。排除标准：1）下颈椎陈旧性骨折；2）合并精神障碍或语言障碍；3）合并恶性肿瘤、肾功能不全或其他严重疾病。105例患者纳入本回顾性研究，手术入路前路组39例、后路组31例、前后联合入路组35例。3组手术方法同文献[6]，术后处理相同。

1.2 观察指标分析

整理3组患者临床资料，对其手术情况、骨折复位情况、并发症发生情况，以及术前、术后1年脊髓神经功能变化进行对比。脊髓神经功能变化使用颈椎日本骨科协会评分（JOA），JOA评分总分17分，改善率计算公式[7]：改善率=（术后1年JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

数据采用SPSS 18.0分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组患者年龄、性别、美国脊柱损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

后路组、联合入路组手术时间、术中出血量、住院时间及平均固定节段高于前路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。前路组1例发生术后感染，1例有咽喉部异物感；后路组2例发生一过性喝水呛咳；联合入路组2例发生术后感染，1例发生低钠血症。3组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组患者手术情况比较（x±s）

3组患者术后1年Cobb角、颈椎水平移位均较术前降低，JOA评分均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1年3组患者Cobb角、颈椎水平移位、JOA评分改善率组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合入路组术前、术后1年JOA评分均低于前路组、后路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

下颈椎在整个颈椎中活动度最大，而椎体则相对较小，加之后方小关节与水平面夹角远小于胸椎、腰椎，特殊的解剖生理结构使其稳定性较差、缺乏保护机制，在暴力影响下极易发生骨折脱位，且常伴有脊髓损伤[8]。对于单纯颈椎骨折脱位而言，彻底减压、恢复椎间高度和颈椎正常序列、重建颈椎稳定性即可满足治疗原则，但对于合并脊髓损伤患者而言，如何做到脊髓功能的保护与恢复，是外科手术中需要关注的重点环节[9]。

表2 3组患者骨折复位与JOA评分比较（x±s）

针对下颈椎骨折脱位并脊髓损伤，早期手术是解除椎管压迫、避免脊髓损伤加重的重中之重，手术宜在伤后3 d内甚至是24 h内开展[10]。文献报道伤后7 d后手术，增加了患者术后肺不张、肾功能不全、下肢深静脉血栓形成等严重并发症发生风险，加之长期脊髓压迫解除后缺血再灌注过程所致脊髓损伤加剧，均导致手术安全性受到明显影响[11]。因此，早期给予外科治疗已成为下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的重要治疗原则。

目前临床关于手术入路的选择并未统一，前路手术可满足多数患者复位需求，且操作方便、无需广泛暴露周围组织，治疗效果与安全性均值得肯定[12]。在本次研究中，前路组手术时间、术中出血量及住院时间最低，印证了前路手术的优势，但对于合并关节突脱位的患者，前路手术无法满足直视下复位需求，甚至存在脊髓损伤加重风险，此时后路手术同时解除椎管后侧压迫及直视下小关节复位的优势凸显[13-14]，本研究后路组31例患者骨折复位情况与前路组相当、脊髓神经功能恢复满意且术后并发症发生率较低，说明后路手术确切的治疗效果与良好的安全性。需要注意的是，后路手术中采取的颈椎椎弓根螺钉固定技术有着危险性较高、进针角度难以掌握的缺陷[15-16]，也是导致手术时间、术中出血量显著增加的主要原因。

颈椎前后联合入路主要针对单独入路无法彻底完成减压、稳定颈椎的严重骨折脱位[17]，故本研究联合入路组术前JOA评分低于前路组、后路组。但随着手术技术和材料、设备的不断革新，联合入路术中减压、植骨、固定等环节所耗费的时间有所减少[18]，故联合入路组手术时间、术中出血量与后路组无明显差异。治疗效果方面，联合入路组平均JOA评分改善率亦达到30%以上，与前路、后路手术效果相仿。

通过上述分析，可以发现，3种入路治疗下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的效果与安全性接近，但在适用人群方面存在一定差异，如前路手术适合仅存在椎体、椎间盘前纵韧带等受损，或脊髓前方受压者，而无法解决关节突脱位问题；对于需要椎管减压、植骨融合的患者而言，采取后路侧块螺钉内固定术或椎弓根内固定术可能是更好的选择；若患者椎体移位超过50%且伴有椎体、关节突骨折，需行前后路联合入路以保证治疗效果。临床实践中应根据患者病情特点选择合理的手术入路。