经尿道绿激光汽化术治疗大体积前列腺增生效果随访

徐伟 翟星全 张磊 周继宝 艾衍凯 苏晓楠 刘啸 夏亭

60岁以上男性良性前列腺增生（BPH）发病率高达34.48%[1]。作为前列腺增生外科治疗的金标准术式，经尿道前列腺电切术可有效改善患者症状，但其术中、术后并发症发生率超过20%，安全性有待提高[2]。绿激光波长为532 nm，其能量可被前列腺组织内氧合血红蛋白高选择性吸收，汽化效果及安全性良好[3]。为了解其治疗大体积前列腺增生效果与安全性，对91例经尿道绿激光汽化术患者进行了随访。

1 对象与方法

91例BPH患者于2014年3月至2016年3月期间接受经尿道绿激光汽化术。患者术前前列腺体积均≥80 mL，未合并神经源性膀胱、尿路狭窄或严重尿路感染，术后随访时间≥12个月。

完善术前准备，控制血压在140/90 mmHg以下、餐后2 h血糖在10 mmol/L以下，合并心功能不全、泌尿系感染、上尿路积水肾功能损害者，予以对症处理[4]，待症状控制稳定后择期手术。160 W绿激光系统（北京瑞尔通公司）以及23 F/30汽化鞘镜（美国ACIM公司）为主要手术器械；行静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位，常规心电监护，于电视监视下常规观察膀胱、膀胱颈部以及前列腺增生情况，定位精阜，于汽化镜操作通道置入光纤，在光纤蓝色标记及红色瞄准光斑指引下，自膀胱颈部5～7点处至精阜匀速作一汽化通道，将膀胱颈部腺体组织及环状纤维充分汽化，深度达前列腺外科包膜，而后对两侧叶实施汽化。汽化切除前列腺组织至包膜，使精阜至膀胱颈部平台，将汽化切除的前列腺组织取出，确认创面无活动性出血后，退出汽化镜，留置导尿管，气囊内注射30～50 mL生理盐水，低位固定，无需以生理盐水持续膀胱冲洗[5]。

分别于术前、术后6个月、术后12个月，记录患者膀胱残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）变化，并应用前列腺症状评分（IPSS）、尿频综合征症状评分（USS）、生活质量评分（QOL）对患者临床症状、生活质量进行评价，IPSS、USS评分越低则症状改善越佳，QOL评分越低则生活质量改善越佳[6-7]。

2 结果

2.1 围术期情况

患者均为男性，年龄61～84岁，平均（70.52±6.24）岁，术前前列腺体积80～166 mL，平均（95.40±10.28）mL。合并症：膀胱结石9例，急/慢性尿潴留32例，上尿路积水肾功能损害7例。患者手术均顺利完成，平均手术时间（95.84±17.66）min，血红蛋白丢失量（6.82±1.33）g/L，术后血钠下降（0.97±0.15）mmol/L，导尿管留置时间（3.11±0.75）d，平均住院时间（4.25±0.87）d。

2.2 术后并发症发生情况

共有18例患者发生术后并发症，并发症发生率为19.78%，其中尿路感染4例，一过性尿失禁1例，前尿道狭窄3例，附睾睾丸炎1例，轻度尿频/尿急4例，其余5例为随访期间逆行射精；患者并发症均经对症处理后好转。随访期间未见急性尿潴留、新发勃起功能障碍、膀胱颈挛缩等并发症，亦未见BPH复发。

2.3 恢复情况

与术前相比，患者术后6个月PVR、IPSS评分、USS评分、QOL评分均下降，Qmax均上升，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月与术后6个月各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者随访期间PVR、Qmax及IPSS、USS、QOL评分变化（x±s）

3 讨论

大体积BPH往往伴随严重下尿路症状，需接受手术治疗[8]。然而，大量报道显现经尿道前列腺电切术在安全性方面存在不足[9]，对于体积超过80 mL的大体积增生，术中前列腺组织切除过多，使患者术后出血、经尿道切除综合征等并发症增加[10-11]。

经尿道绿激光汽化术是近年来新兴的BPH治疗技术，该技术采用波长532 nm的磷酸钛氧钾激光，以侧光源形式对增生的前列腺组织实施汽化，能够达到与经尿道前列腺电切术相同的治疗效果。与此同时，绿激光可被软组织内血红蛋白吸收，且几乎不被水吸收，故术中可使腺体内富含血管的组织迅速汽化凝固，从而创造相对无血的手术环境，而大体积前列腺往往伴随着丰富的血运，意味着较大的出血风险与较长的操作时间，因此，绿激光的应用能够为大体积增生手术操作带来便利[12]。本研究91例患者手术均顺利完成，术后血红蛋白丢失量、血钠下降量均处于可接受范围内，显现出经尿道绿激光汽化术在降低手术操作难度、确保手术安全性方面的优势。

有学者指出，经尿道绿激光汽化术在切割前列腺外科包膜时，由于相对较低的汽化效率，包膜不易切穿可能对手术时间及留取病理标本造成不良影响[13-14]，但本研究患者平均手术时间控制在100 min内，术后导尿管留置时间、住院时间均较短，说明该术式对手术时间以及术后恢复速度均不会造成明显不良影响，估计与绿激光输出功率的提高有关：20世纪初，绿激光的治疗功率能达80 W，此次研究患者术中绿激光功率均设定为160 W，有效保证了汽化与止血效果，同时，术中采取分体切割方法，为病理检查标本的获取也创造了便利条件[15]。

在并发症的观察中，可以发现，虽然该术式在一定程度上提高了BPH治疗安全性，但患者并发症发生率仍高达19.78%，考虑与绿激光功率提高所致止血效果下降有关，即功率的增加伴随着汽化速度与汽化效果的提升，但往往造成止血效果受限[16]。因此，应采取适宜功率策略，即在汽化切除时选择较高功率以确保汽化效果，此后将功率降至80 W从而提高止血效能[17]。汽化接近前列腺包膜时，亦应将功率适时调低，以避免前列腺包膜穿孔、尿外渗，而在组织汽化切除完毕后，修整前列腺创面使其光滑、平整，对于确保远期治疗效果、避免疾病复发也有着重要意义[18]。

通过为期12个月的随访，已显现出经尿道绿激光汽化术治疗大体积前列腺增生确切的近中期效果，关于该术式的远期效果，仍待日后大样本长期随访予以明确。