大型听神经瘤术中面神经功能保护策略

张路 廖华

听神经瘤属良性肿瘤，起源于第八对颅神经前庭神经鞘，对于肿瘤直径低于30 mm者，行保守随访或立体定向放射一般可达到肿瘤控制目的，但肿瘤直径超过30 mm则需尽早开展手术治疗[1]。经过一个多世纪的发展，大型听神经瘤的手术方法与手术技巧明显提高，但患者面神经解剖保留率仍不够理想，且术后易发生面神经麻痹和听力丧失[2]。因此，近年来临床愈发重视大型听神经瘤术中面神经功能保护。我院将神经电生理监测用于大型听神经瘤切除术，取得了较好的效果，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性分析方法，将2013年9月至2017年5月期间行显微手术的71例大型听神经瘤患者纳入此次研究。患者肿瘤直径≥30 mm，均于我院接受经迷路入路显微手术，经术后病理学检查明确诊断[3]；排除听神经瘤二次复发者、听神经双侧病变者以及合并其他原因引发的面神经麻痹者。71例患者中，男29例，女42例，年龄27～69岁，平均（46.57±8.72）岁，病程3个月～8年，平均（4.11±0.85）年，病变侧别：左侧38例，右侧33例；临床症状：耳鸣、进行性听力减退59例，头晕、头痛52例，面部麻木或疼痛19例，听力丧失54例，步态不稳、患侧肢体共济失调14例，肢体肌力减退10例，后组颅神经症状9例。

1.2 手术方法

患者均于全麻下接受迷路入路显微手术，术中行神经电生理监测：使用Caldwell神经电生理监测仪（美国凯威），将双形针电极分别置于肿瘤同侧眉间、上唇及下唇，将参考电极置于胸骨上窝，观察眼轮匝肌、口轮匝肌，由术者操作刺激探头，电压100～350 μV，电流0.05～10.00 mA，刺激频率3.0 Hz，方波波宽200 μS。根据不同电流诱发面肌抽动的监测音响度判断面神经位置，根据显示屏中面肌反应的动作电位观察波幅变化及刺激阈值，按照评估结果判断面神经功能，包括高敏感、正常、低敏感、无反应共4个等级[4]。患者仰卧位，头偏向对侧，耳后C型切口，切除乳突，暴露乙状窦，颅后窝硬脑膜及面神经，迷路壁。依次钻出外半规管、后半规管、上半规管。打开前庭，暴露内听道，暴露并打开硬脑膜，到达桥小脑角。缓慢、完整剥离肿瘤，注意保护听、面神经[5]。取自体脂肪填塞，逐层缝合。

1.3 观察指标

面神经解剖保留标准[6]为面神经及其分支形态学未受损。面神经功能评价参照House-Brackmann标准[7]为Ⅰ级：正常；Ⅱ级（轻度面瘫）：仔细观察可见轻微面肌无力、联带运动；Ⅲ级（中度面瘫）：面肌无力，安静时颜面对称，可见明显联带运动；Ⅳ级（中-重度面瘫）：明显面肌无力和面部不对称；Ⅴ级（重度面瘫）：面肌不对称，几乎无法看到患侧面部运动；Ⅵ级：完全瘫痪。统计术中面神经解剖保留率以及以及术后2周、术后3个月、术后6个月面神经功能变化。分析患者肿瘤切除情况（全切除、次全切除、部分切除）与术后并发症情况。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料及等级资料（面神经功能分级）均以（n/%）表示，并采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

71例患者中，64例肿瘤全切除，全切除率为90.14%，其余4例为次全切除、3例部分切除；面神经解剖保留率为95.77%（68/71）。术后39例患者发生短期面瘫，2例发生脑脊液耳漏。术后随访最短8个月，最长2年，均未见复发。

术后2周至术后6个月，患者面神经功能均持续改善，术后6个月患者面神经功能良好率（Ⅰ级＋Ⅱ级）为94.37%，高于术后2周、术后3个月的71.83%、76.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者术后面神经功能变化（n=71，n/%）

3 讨论

听神经瘤约占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角区肿瘤的80%～95%，患者往往病程较长，常伴有耳鸣、感音神经性聋、平衡障碍三联征[8]。大型听神经瘤是指直径超过30 mm的肿瘤，该类患者常伴有脑积水，且合并视乳头水肿、剧烈头痛、喷射状呕吐等颅内高压征，手术切除病灶是改善患者预后的重要手段[9]。

由于肿瘤体积较大，加之面神经、听神经、三叉神经在桥脑小脑角区的解剖位置较为邻近，均导致面神经受压严重、形态变化明显，且术中面神经走行辨认困难，常因操作不当造成中枢性面神经损伤[10]。因此，如何在保证肿瘤全切的前提下，尽可能保留面功能、恢复残存听力，是目前临床关注的重点所在。

术中电生理监测可用来检查神经的完整性和通畅性，面神经近端刺激阈值及面神经近端和远端刺激时动作电位的幅度比值可以帮助判断面神经功能预后。本组病例采用持续神经电生理监测进行术中面神经功能保护，结果显示，患者肿瘤全切除率为90.14%，与过往报道具有一致性[11]，说明术中神经电生理监测不会对肿瘤全切除率造成不良影响。同时，患者面神经解剖保留率达到95.77%，明显高于60%～70%的临床平均水平，显现出神经电生理监测在保护术中面神经功能中的积极作用，通过适时、恰当的神经电位监测与记录，术中可及时监测到神经系统特定部位的功能变化，从而了解手术操作对神经功能的影响，进而指导手术步骤的调整。牵拉、挤压及电凝产生的热量被认为是造成术中神经损伤的主要原因，而术中持续监测一方面可指导神经损伤的保护，另一方面可为面神经与肿瘤组织的辨别提供客观参考，有助于术后面神经功能的改善[12-13]。本研究患者术后2周面神经功能良好率为71.83%，且术后6个月升至94.37%，进一步印证了上述结论。

除重视神经电生理监测外，手术入路的选择对于保证手术效果与安全性也至关重要[14-15]。经迷路入路适用于听力受损的肿瘤患者，具有面神经安全暴露和颅后窝视野良好的优势[16]。大型听神经瘤多位于面神经后方或后上方[17]，肿瘤与面神经分离时，应牵拉肿瘤而非面神经，并在肿瘤分块切除后沿肿瘤与正常组织间蛛网膜间隙锐性分离面神经与肿瘤、血管，严格遵循“先瘤内后瘤外”原则[18]，尽可能保留面神经血供，从而确保手术效果与安全性。

综上所述，在正确选择手术入路、手术操作精确仔细的同时，强调术中电生理监测的应用，对于提高面神经解剖保留率有着重要意义，并可帮助判断面神经功能预后。