小儿急腹症的超声诊断与鉴别诊断

张亚兰 李秀春 刘昌荣

小儿急腹症进展迅速、变化多样[1]。然而，由于患儿年龄较小，无法准确表达自身腹痛部位、疼痛性质，加之难以配合相关检查，均造成临床诊断困难甚至最佳诊疗时机贻误[2]。小儿腹壁较薄、脂肪组织较少、超声衰减少的特点，均有利于超声做出判断[3]。在此，总结近年临床工作中小儿急腹症的超声诊断要点，分析不同类型急腹症的诊断准确率。

1 检查方法

使用Logiq 7彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），嘱患儿取仰卧位，哭闹不合作者可适当使用镇静剂，自左向右、由上至下对腹部、肠管、脏器等疼痛部位实施多切面连续扫查[4]；腹盆腔扫查时探头频率为3.5～5.5 MHz，病变区或疼痛区扫查时探头频率为7.5～10.0 MHz；获取二维图像后，切换彩色多普勒模式，测量并记录其血流动力学参数。

2 对象

2015年4月至2017年9月我院收治腹痛待查患儿中183例明确急腹症诊断，急性阑尾炎64例，急性肠系膜淋巴结炎53例，急性肠梗阻34例，急性肠套叠25例，原发性腹膜炎7例。183例患儿中男106例，女77例，年龄3个月～14岁，平均（7.05±1.88）岁，腹痛病程2 h～48 h，平均（8.25±2.14）h。

3 结果

根据临床确诊结果计算超声对小儿急腹症的诊断符合率，超声对小儿急腹症的总体诊断符合率为93.99%（172/183），表1结果可见对急性肠套叠、原发性腹膜炎的诊断符合率均达100.00%，但对急性阑尾炎的诊断符合率较低，为90.63%。

表1 超声对小儿急腹症的诊断符合率（n）

超声对单纯性、化脓性急性阑尾炎的诊断符合率高于周围脓肿型、坏疽性急性阑尾炎，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声对右侧腹腔和脐周急性肠系膜淋巴结炎的诊断符合率为97.50%、84.62%，对小肠和结肠急性肠梗阻的诊断符合率为95.65%、90.91%，不同部位超声诊断符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 超声对不同类型急性阑尾炎的诊断符合率（n）

4 讨论

成人急腹症以阑尾炎、胃穿孔、胆囊炎、胰腺炎、肾结石、宫外孕较为常见，但除阑尾炎外，其他类型急腹症均罕见于小儿群体[5]，同时，小儿急腹症发病机制复杂、病情变化多样、病史采集困难，均导致临床诊断难度进一步上升，因此，寻求科学、有效的诊断策略，对于提高小儿急腹症诊断准确率有着重要意义[6]。

彩色多普勒超声拥有无创、无痛、无放射性、操作方便、费用低廉等多种优势，且可进行重复检查。本研究回顾性分析数据显现出超声诊断小儿急腹症较高价值，分类具体分析可以发现，超声对小儿急性阑尾炎的诊断符合率偏低，其原因考虑与小儿解剖结构发育特点有关：小儿阑尾尚未形成管状结构，且阑尾位置变异明显，多存在于盲肠后位，检查中周围肠道气体对探查时形成的干扰，常导致回盲区异常回声不明显，故易漏诊、误诊[7-8]。因此，除注重横切面同心圆形状、回盲区不规则混合型回声等急性阑尾炎典型超声图像特征外[9]，还应注重对其他间接征象的观察：1）病情严重者，体内多可见气体多层反射回声；2）右髂窝或肠间可见积液形成；3）右下腹组织结构紊乱且肠壁增厚，但肠壁增厚需与过敏性紫癜相鉴别[9]；4）正常腹膜线呈线状且可见强回声，但急性阑尾炎患儿右下腹腹膜线常见增厚、粗糙[10]。通过对不同类型急性阑尾炎诊断符合率的对比，可以发现，超声对周围脓肿、坏疽性急性阑尾炎的诊断符合率偏低，而上述类型急性阑尾炎往往伴随着局部严重感染，可能对图像质量及回声特点造成干扰，是导致误诊的主要原因[11]。

肠系膜淋巴结炎是指发生于回肠、结肠区域肠系膜淋巴结的炎症，多由上呼吸道感染病毒经血液循环到达该区域淋巴结所致[12]。本研究结果示，超声对小儿肠系膜淋巴结炎的诊断符合率为94.34%，其诊断价值值得肯定，同时，患儿病变部位以右侧腹腔为主，其原因一方面与远端回肠肠系膜丰富的淋巴结引流有关，另一方面，胃肠道感染以及回盲瓣的关闭作用也可导致细菌或病毒代谢产物滞留、吸收，并引发局部炎症反应[13-14]。该类急腹症的超声图像常可见中下腹部串状类圆形淋巴结声像，边界清、内部回声反射均匀，肿大的淋巴结长径与短径之比不足2：1即可明确诊断[15]，治疗后复查超声可见淋巴结缩小或消失。根据本组患儿数据，超声对不同类型急性肠系膜淋巴结炎的诊断符合率无明显差异，说明根据肠管横切面及淋巴结回声的仔细判断，能够为两种肠系膜淋巴结炎的鉴别诊断提供可靠参考。

小儿急性肠梗阻的超声特征包括肠管明显扩张、肠腔积液、小肠扩张直径超过30 mm、结肠扩张直径超过70 mm等，本组患儿小肠梗阻、结肠梗阻诊断符合率对比亦未见明显差异。而在临床实践中，应注重肠腔积液性质的鉴别，梗阻性肠腔积液一般可见明显管腔扩张、黏膜特性不清或消失，以及呼吸引发的肠内容物前后移动，而非梗阻性肠腔积液探头加压时可见管腔萎陷[16]，是两种肠腔积液鉴别的重要依据。

急性肠套叠好发于2岁以内肥胖儿童，其声像特征以肠套入短轴切面低回声同心圆征或靶环征为主，同时长轴切面亦可见呈多层葱皮样改变的套筒征，其特异性超声表现，可确保较高的诊断符合率[17]。近年来有学者尝试行超声监视下水灌肠复位，可同时完成急性肠套叠的诊断与治疗，值得借鉴[18]。

原发性腹膜炎是较为少见的小儿急腹症类型，多由血行性感染引发的腹膜急性化脓性炎症反应有关，超声可见腹腔镜内游离积液，同时行超声引导下穿刺抽液能够为感染原因、感染类型的判断提供更为全面的参考。

综上所述，彩色多普勒超声可清晰显示患儿腹腔镜内病灶特点，且操作方便、无创伤及放射性，在超声声像图的基础上结合病变部位、性质、病因予以综合判断，能够为临床诊疗工作提供准确、可靠的参考。