I-gel喉罩在侧卧位手术准确定位中的研究

汪 洪,许日昇,何素萍

(芜湖市第五人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

喉罩作为新型气道已广泛运用于全麻手术中。I-gel喉罩是一种不带充气套囊的食管引流型喉罩，具有使用简便、置入反应小、且能防止反流、误吸等优点[1-2]，在平卧位全麻手术中已得到较多应用。侧卧位全麻手术以往多首选气管插管维持通气，本研究拟评估在明视插管软镜辅助定位下I-gel喉罩在侧卧位全麻手术中应用的可行性及安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书后，选择我院2015年10月～2017年10月择期全麻侧卧位手术患者共42例。手术种类为：人工股骨头置换术，下肢骨折切开内固定术及内固定取出术，肾、输尿管结石取石术，肾囊肿摘除术，肩背部包块摘除术等，手术时间<2 h。年龄25～80岁，男性21例，女性21例，ASAⅠ～Ⅱ级。MallampatiⅠ～Ⅱ级,排除口咽部解剖异常、急性炎症、食道裂孔疝、胃食管反流、贲门失弛缓症及严重心、肺、肝、肾及血液系统疾病患者。随机分为 I-gel喉罩组(I组)和气管插管组(T组)各21例。两组患者的性别、年龄、体质量及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食8 h，入手术室前肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g 。入手术室后平卧位开放静脉，常规监测BP、HR、SpO2、PETCO2、EKG。麻醉诱导：静注咪唑安定1～2 mg,芬太尼3～4 μg /kg,丙泊酚2 mg/kg或依托咪酯0.3 mg/kg，氯化琥珀胆碱2 mg/kg 或罗库溴铵0.6 mg/kg。待患者意识消失，肌肉松弛后，T组患者分别选择7.0 G或7.5 G加强型钢丝导管经Macintosh喉镜经口明视下气管插管；I 组患者体质量<50 kg选用I-gel 3#喉罩,>50 kg选用4# 喉罩。患者头后仰呈嗅物位，罩体背侧适量涂抹水溶性凝胶润滑后，左手向上、外提起下颌，右手执笔式使喉罩尖端轻抵硬颚沿咽后壁向下置入至有阻力不能进入时为止。接麻醉机后手控呼吸，见胸廓起伏良好，口咽部无漏气、听诊两肺呼吸音清晰对称，提示喉罩置管成功。I组患者使用插管软镜检查声门开口、会厌与喉罩边缘关系以确认喉罩位置，对于对位不佳者进行调整或拔出重置，确认无误后妥善固定，接麻醉机机械通气。改侧卧位时，保持患者头部与躯干同步转动，头部垫枕并与肩部平齐，理顺呼吸回路，检查麻醉机无误后，再次使用插管软镜检查侧卧位下喉罩对位情况，尽量在明视下确保I-gel喉罩的解剖对位。麻醉维持：术中瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),丙泊酚4～8 mg/(kg·h),间断追加阿曲库铵维持肌松。设置潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率12～15次/分钟，吸呼比1∶2，吸入氧流量2～3 L/min。术毕待患者神志清醒，吞咽反射恢复，呼吸恢复，平卧位后吸尽口腔分泌物、脱氧5 min后SpO2>95%拔除气管导管或I-gel喉罩。术中气管插管、喉罩置入及插管软镜定位检查均为同位一高年资麻醉医师完成。

1.3 置入位置的定位判断 将插管软镜的插管端置入喉罩通气管与罩体连接处，观察喉罩与会厌、声带及咽喉部的位置关系以准确判断喉罩的置入深度并定位。按照纤维支气管镜分级标准分为4级：1级只看到声门；2级看到声门和会厌喉面；3级看到声门和会厌舌面；4级看不到声门。1～2级提示对位良好。

1.4 观察指标 记录I-gel喉罩与气管插管的置/插入时间，置入的一次成功率、调整后成功率，并分别记录麻醉前、喉罩置入或气管插管插入时、置/插入后5 min 及侧卧位后5 min的MAP、HR、SpO2、PETCO2；记录患者术中不良反应(漏气、喉痉挛、反流、误吸等)及术后并发症(气管插管套囊或I-gel喉罩罩体血染、拔管时呛咳、咽痛、声嘶等)。

2 结果

I组患者在喉罩置入时的MAP、HR低于T组(P<0.05)，见表1。I组置入时间少于T组(P<0.01)，见表2。两组间SpO2、PETCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组的一次置入成功率及调整后成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。侧卧位后I组患者再次使用插管软镜检查喉罩：1级15例，2级6例，均提示对位良好。两组患者术中均未出现漏气、喉痉挛、反流及误吸等不良反应。I组患者的罩体/套囊血染、拔管后呛咳、咽痛、声嘶等术后并发症的发生率低于T组(P<0.05)，见表2。

指标组别麻醉前置入时置入后5 min侧卧后5 minFPMAP/mmHgI组76.8±9.381.3±9.8∗71.5±9.078.2±9.14.059<0.01T组77.7±9.592.2±10.172.6±9.377.9±9.516.181<0.01HR/(次/分钟)I组73.5±9.178.7±8.6∗75.2±8.879.1±8.72.008>0.05T组72.4±8.987.2±9.376.1±8.680.2±8.011.121<0.01SpO2/%I组98.2±0.598.8±0.699.1±0.599.2±0.515.323<0.01T组98.3±0.798.7±0.599.2±0.699.3±0.612.421<0.01PETCO2/mmHgI组37.1±3.637.6±3.736.4±3.736.9±3.80.378>0.05T组36.8±3.737.2±3.836.8±3.837.1±3.60.064>0.05

注：*表示与T组比较P<0.05。

表2 两组患者置管情况、术后并发症的比较

组别n置入时间/s一次成功率/%调整后成功率/%术后并发症罩体/套囊血染呛咳咽痛声嘶I组2111.4±3.819(91)21(100)1000T组2116.2±4.421(100)21(100)1411t/χ23.74830.5250 3.86P<0.01>0.05>0.05 <0.05

3 讨论

喉罩已较多使用在临床麻醉中，2013年CSA《困难气道管理指南》指出在紧急与非紧急气道处理中均可选择喉罩作为通气工具[3]。但置入喉罩进行通气的患者可因气道密封不严致漏气而严重影响侧卧位全麻手术患者的术中通气安全。喉罩也可因置入深浅不适宜或通气管口被会厌遮盖致通气受限，致缺氧及二氧化碳蓄积。使用纤维支气管镜对喉罩进行定位及调整可明显提高喉罩的密封性及通气成功率的研究已有报道[4]。插管软镜是临床麻醉中进行气管插管的一种新型的便携式电子软镜。其结构及操作方法与纤维支气管镜类似，且具有价格低廉及不易损坏等优势[5-6]。本研究发现在经插管软镜定位下的I-gel喉罩与气管插管的侧卧位手术麻醉中，两组患者在插管前、插管时、插管后5 mim、侧卧位后5 min患者的SpO2、PETCO2在各时段比较差异无统计学意义，说明I-gel喉罩与气管插管一样可保证在侧卧位手术麻醉中的有效通气。本研究中I-gel喉罩组与气管插管组的置入一次成功率分别为91%和100%，两组相比差异无统计学意义。I-gel喉罩组中有2例在一次置入时未成功，经插管软镜观察调整喉罩深度及位置后再次置罩成功顺利完成手术，说明在侧卧位全麻手术中，使用插管软镜辅助定位可以保证喉罩有效安全通气。

I-gel喉罩是一种由热塑性弹性合成橡胶制成，无充气囊、罩体轻的新型食管引流型双管喉罩。置入后可随咽喉部的解剖结构而预成形，并与喉、咽部贴合紧密呈镜像吻合，达到有效的气道密封性[3]。侧卧位时下肺通气受限且两肺通气血流比例存在差异，故需保证充分的通气与氧供方可确保患者安全。Toraiwa研究显示侧卧位比仰卧位对喉罩的通气更有影响但仍在正常范围内，喉罩可维持良好的通气[7]。国内章敏等报道在侧卧位手术中I-gel喉罩可满足侧卧位正压通气时的气道密封性要求[8]，但在患者由仰卧位转为侧卧位时可能出现漏气、罩体移位甚至脱出等问题。所以在患者变动体位前确定好喉罩位置并妥善固定好罩体尤为重要。既往采用的听诊法、观察气道阻力法及监测PETCO2波形等方法来确定喉罩位置具有一定的盲目性。本研究中I-gel喉罩组患者在变动体位至侧卧位后,再次行明视插管软镜观察确认喉罩位置未发现对位不良，这也表明经明视插管软镜能解决常规喉罩置入时的盲目性，提高置罩成功率，为术中良好的通气提供充分的保障。

传统的侧卧位全麻手术均采用气管插管全麻完成。但气管插管的过程中易引起交感神经兴奋产生剧烈的心血管应激反应，甚或导致严重的心血管事件。本研究中发现I-gel喉罩在置入时患者的MAP、HR与气管插管组比较差异有统计学意义，这说明置入I-gel喉罩对患者的血流动力学影响比气管插管轻微。I-gel喉罩组在喉罩置入的时间上也少于气管插管组，这也将进一步降低人工气道建立过程中对患者血流动力学的影响和对患者口咽部的刺激及潜在损伤。

研究表明喉罩正压通气可能产生漏气、胃胀气、反流、误吸等缺点[9]，本研究中I-gel喉罩组术中均未出现漏气、喉痉挛及反流、误吸等不良反应。术后I-gel喉罩组中仅有1例出现罩体血染，气管插管组有1例出现套囊血染；另外还发现4例拔管后呛咳、1例咽痛及1例声嘶等术后并发症，这也说明I-gel喉罩在侧卧位短小手术中对口咽部的损伤的并发症小于气管插管。本研究因样本量较小及手术时间相对短少等因素，对实际临床麻醉中的困难气道及长时间侧卧位手术患者行I-gel喉罩的可行性及安全性仍需观察研究。

综上所述，插管软镜定位I-gel喉罩在侧卧位手术麻醉中具有对血流动力学影响轻微且能保证有效通气，术中口咽部刺激与损伤小，置管迅速且置入成功率高，术后并发症少等特点，可安全地运用于侧卧位全麻手术，值得临床推广应用。