降低口腔癌患者手术部位感染率

——段 燕 杨 利 唐淑蓉 邵 青 唐雪萍 李 蕾 李雪梅

1 主题选定

通过全体圈员讨论，采用权重评价法，从领导重视程度(31.55%)、重要性(18.89%)、迫切性(15.22%)、圈能力(19.67%)、可行性(14.67%)5个维度经1、3、5、7、9评价法进行主题选定。共9人参与选题过程。根据票选分数第一顺位，选定本期活动主题为：降低口腔癌患者手术部位感染率。

名词定义：口腔癌一般指鳞癌，是发生在口腔的恶性肿瘤的总称[1-3]。手术部位感染是指发生于术后30天内手术切口部位和/或手术过程中所经路径相关部位的感染[4-5]。

衡量指标：口腔癌患者手术部位感染率=指定时间内口腔癌患者手术部位感染人数÷指定时间内口腔癌患者总数×100%[6]。

选题背景：目前，全球每年约有274 000例口腔癌新发病例[7]，治疗主要以外科手术为主[8]，医院感染成为术后常见并发症[9]，其中手术切口感染占50%[10]。口腔癌手术部位感染可造成切口愈合不良、皮瓣坏死影响功能甚至危及患者生命，也可造成患者疼痛，延长住院时间，增加住院费用等[11]。因此，降低口腔癌患者手术部位感染率势在必行。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 流程分析

查阅文献，发现口腔癌术后伤口感染与营养、抗生素、伤口护理、口腔环境、伤口引流、手术时间等有关。为了寻找改善重点环节，绘制口腔癌患者术后护理流程(图1)，将饮食、口腔护理、颈淋巴清扫术后护理、伤口护理作为改善重点。

图1 口腔癌患者术后护理流程图

图2 口内手术部位感染率高原因分析

图3 颈部手术部位感染率高原因分析

3.2 现状查检

采用5W2H法普查2015年6月-12月入院的口腔颌面外科口腔癌患者，共查检患者34例，手术部位感染率为64.71%。其中，口内手术部位感染、颈部手术部位感染累计百分比达83.33%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=64.71%-(64.71%×83.33%×76.0%)=23.73%。据此设定目标值为：口腔癌患者手术部位感染率为30%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因分析

圈员以5-3-1进行评价，总分45分，依据80/20原则，选定总分排名前5名为要因。

结论：口内手术部位感染率高要因为未严格执行无菌操作，营养不足，口腔清洁不彻底，空气消毒不到位，未掌握口腔冲洗方法，冲洗液选择单一；颈部手术部位感染率高要因为未严格执行无菌操作，营养不足，温湿度不适宜，负压装置未定期加压，引流不畅。

5.3 真因验证

采用5W2H法，遵循“三现”原则，进行真因查检。通过数据收集及80/20原则判定：口腔癌术后患者口内手术部位感染率高的真因为冲洗液选择单一、营养不足、未掌握口腔冲洗方法、口腔清洁不彻底；颈部手术部位感染率高的真因为负压装置未定期加压、营养不足。

6 对策拟定

通过头脑风暴法拟定对策(表1)；同时，对选定对策进行合并，最终合并为4个对策群组：(1)使用联合口腔冲洗液；(2)改良口腔冲洗吸引压力；(3)改进负压引流装置；(4)实施个性化饮食管理。

7 对策实施与检讨

对策一：使用联合口腔冲洗液

对策内容：(1)在各大数据库，以“口腔癌”“口腔护理”“口腔冲洗”为关键词，检索2012年-2017年有效文献25篇，邀请医院科研团队完成文献评价工作，在此基础上确定口腔冲洗液为3%双氧水联合0.5%聚维酮碘。(2)采用随机分组进行预实验并向临床推广。在为患者进行口腔冲洗过程中发现：需要两名护士配合，且由于冲吸力量不均，常常造成患者口腔黏膜损伤。对此，查阅文献后设计了新型口腔冲洗装置，使双人操作变为单人操作，节省了人力，增加了患者舒适感，减少了呛咳，且便于标本采集。

表1对策拟定

问题点真因对策评价(分)可行性经济性效益性总分采纳提案人负责人实施地点实施时间对策群组口内手术部位感染率高冲洗液选择单一使用联合口腔冲洗液433537115√韦存志李雪梅颌面外科2016.05.01-07.31一根据菌种选择冲洗液29273389×毛晓斌口腔清洁不彻底使用联合口腔冲洗液433537115√曹燕李雪梅颌面外科2016.05.01-07.31一未掌握口腔冲洗方法改良口腔冲洗吸引压力413533109√李蕾李蕾颌面外科2016.07.01-09.30二落实口腔清洁方法培训37332797×曹燕营养不足改变进食途径433141115√蒋蓉蒋蓉颌面外科2016.11.01-2017.01.31四加强饮食指导33292385×李蕾开饮食处方393737113√唐雪萍蒋蓉颌面外科2016.11.01-2017.01.31四颈部手术部位感染率高负压装置未定期加压责任制管理,加强巡视27353193×唐雪萍改进负压引流装置393941119√韦存志韦存志颌面外科2016.10.01-11.30三营养不足改变进食途径333939111√蒋蓉蒋蓉颌面外科2016.11.01-2017.01.31四加强饮食指导33292587×李蕾

效果确认：口腔癌患者口内伤口感染率从50.00%降低至36.36%，手术部位感染率从66.67%降低至54.55%。

对策二：改良口腔冲洗吸引压力

对策内容：(1)通过循证，查阅文献资料，寻找口腔冲洗最佳压力。口腔冲洗压力为0.03 Mpa～0.04Mpa，距离冲洗点2cm～3cm进行冲洗。(2)选择志愿者进行预实验。实验组使用0.03Mpa～0.04Mpa的压力进行口腔冲洗时，患者在发生呛咳、黏膜损伤、不舒适、皮瓣损伤、口腔不清洁等方面均低于对照组(P<0.05)。据此，将上述口腔冲洗吸引压力标准向临床推广。

效果确认：口腔癌患者口内伤口感染率从36.36%降低至33.33%，手术部位感染率从54.55%降低至44.44%。

对策三：改进负压引流装置

对策内容：(1)循证查询负压引流相关文献，依据GRADE指南，证据等级评价为中级。(2)设计新型负压引流装置。(3)进行预实验，改进后负压引流装置能够持续有效保持负压。(4)口腔癌患者术后使用新型负压引流装置。同时，采用球形铰结构实现管道固定点的转动自由度，采用针扣别于衣服上，从而降低了管道滑脱风险。

效果确认：口腔癌患者颈部感染率从16.67%降低至8.33%，手术部位感染率从44.44%降低至41.67%。

对策四：实施个性化饮食管理

对策内容：(1)根据患者口腔癌手术部位，制定个性化饮食途径。(2)召开协调会，划定个性化饮食配餐区域。(3)由健康管理师、主管医生、主管护士、配餐员组成健康管理团队，根据订餐APP制定个性化饮食处方。改善后的个性化饮食成分满足患者碳水化合物、脂质、蛋白质、维生素、水和无机盐(矿物质)6大营养素需求。

效果确认：口腔癌患者口内伤口感染率从33.33%降低至16.67%，手术部位感染率从41.67%降低至33.33%。

8 效果确认

改善后，2017年1月-6月共查检27例口腔癌患者(排除入院时已有感染的患者)，手术部位感染率为29.63%，目标达成率为101.07%，进步率为25.42%。

同时，通过圈员自主打分绘制雷达图，圈员在和谐度、品管手法运用、解决问题能力、团队精神等方面均取得了明显进步。

9 标准化

(1)形成了3份标准化文件，包括《新型口腔护理冲洗管操作规范》《口腔癌患者术后口腔冲洗的压力规范》《新型持续负压引流装置操作规范》。

(2)对医务人员进行新型口腔冲洗装置等专利培训及考核。

表2活动检讨与改进

活动项目优点缺点今后努力方向主题选定紧贴临床多部门合作,需要圈长有较强的沟通协调能力切实以患者为中心,不断提高患者满意度活动计划拟定预计到节假日等可预测因素需考虑更多不可预测因素,适当计划充足的时间更好地根据圈员特点进行工作安排现状把握主动收集资料,人人参与查检表不完善,工作量增加,时间延长持续观察效果维持目标设定查阅标准和相关文献,拟定目标未考虑圈能力合理评估圈能力,团队达成共识解析全面考虑工作各环节,运用品管手法进行解析真因查找困难,涉及到部分主观因素在解析中层次展开还需全面、透彻对策拟定群策群力,可实施对策多创新意识不足进一步拓宽思维,细化对策对策实施与检讨能把握要点,对策实施可行,重点明确部分对策实施难度大,需多部门合作突破圈范围,科室全体参与效果确认认真收集数据,圈员直接感受成效新生儿听力筛查患者绿色通道宣传效果不佳发挥每位圈员的积极性,继续努力标准化工作流程标准化部分标准化流程不完善修订流程及时培训,保证落实圈会运作情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力涉及多部门,个别圈员无法准时参会圈会应主题明确,深入讨论

10 检讨与改进

(1)活动检讨与改进见表2。

(2)遗留问题解决方案。气道湿化不到位、排痰受限是导致呼吸道感染率高的主要原因，因此对气道湿化器进行了改进。

(3)下一期活动主题：降低口腔癌患者术后口内PH值异常率。