骨科医疗损害司法鉴定案例分析探究*

——史 芳 张毛影 马静媛 黄崇亚 高建辉 顾珊智*

自2010年《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)颁布和实施以来，医患关系冲突呈现高发态势，医疗损害司法鉴定案件量明显增加[1-2]。西安交通大学法医学司法鉴定中心2002年1月-2015年12月鉴定医疗损害案例364例，其中涉及骨科的案例数量居多。本研究回顾性分析了骨科案例，剖析骨科医疗损害的特点、影响因素及过错原因，并提出建议。

1 资料与方法

1.1 案例资料

2002年1月-2015年12月西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定骨科医疗损害司法鉴定案例共计100例。

1.2 研究方法

所有入选的骨科案例，其鉴定内容必须包括“医疗行为是否存在过错”“患者是否存在损害后果”“医疗过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系”“医疗过错参与度”等4项，同时相关病历资料齐全，且均已出具完整的司法鉴定意见书，并有明确的鉴定结论。资料收集完毕后，将患方情况(年龄、性别、就诊原因、诊疗后果)、医方情况(医疗机构等级)以及司法鉴定结论(医疗过错、因果关系、过错参与度)分别整理，采用Excel和SPSS 18.0统计软件进行统计描述和分析。

表1 100例骨科医疗损害司法鉴定案例患者基本情况

类别例数(例)构成比(%)性别男性8080女性2020年龄少年组(0岁～20岁)1212青年组(21岁～40岁)2323中年组(41岁～60岁)4949老年组(61岁及以上)1616就诊原因车祸3232工伤意外4848疾病2020诊疗后果死亡88致残6161病程延长3131

表2涉案医院过错原因和医疗过错参与度[n(%)]

过错原因医方过错参与度A级B级C级D级E级F级合计基础疾病处理不足0(0)1(1.0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(1.0)对病情观察、预计不足0(0)6(5.8)18(17.3)5(4.8)0(0)0(0)29(27.9)手术方案、手术时机选择错误0(0)1(1.0)2(1.9)2(1.9)4(3.8)0(0)9(8.6)术中操作不当0(0)4(3.8)6(5.7)3(2.9)5(4.9)0(0)18(17.3)医患沟通不足0(0)2(1.9)0(0)2(1.9)2(1.9)0(0)6(5.7)误诊误治、漏诊漏治0(0)0(0)6(5.8)3(2.9)4(3.8)0(0)13(12.5)违反诊疗规范0(0)1(1.0)1(1.0)1(1.0)2(1.9)0(0)5(4.9)术后处理方式不当0(0)2(1.9)6(5.8)2(1.9)3(2.9)0(0)13(12.5)麻醉意外0(0)0(0)0(0)1(1.0)0(0)0(0)1(1.0)无过错9(8.6)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)9(8.6)合计9(8.6)17(16.4)39(37.5)19(18.3)20(19.2)0(0)104(100)

2 结果

2.1 患者基本情况

在100例骨科医疗损害司法鉴定案例中，男性患者80例(80%)，女性患者20例(20%)；年龄分布以中年组居多，为49例(49%)；就诊原因以工伤意外居多，为48例(48%)；诊疗后果以致残居多，为61例(61%)。具体见表1。

2.2 涉案医院级别分布

在100例骨科医疗损害司法鉴定案例中，涉案医院104家。二级医院最多，为50例(48.3%)；其次是三级医院，为40例(38.3%)；一级医院最少，为14例(13.4%)。

2.3 涉案医院过错原因及参与度

判定医方有过错的涉案医院有95家(91.4%)，无过错的有9家(8.6%)。过错原因以“对病情观察、预计不足”最多，29例(27.9%)；其次为术中操作不当，18例(17.3%)；其他过错原因如“误诊误治、漏诊漏治”及“术后处理方式不当”等所占比例也较高。

医疗过错参与度指在同时存在较多致害因素的医疗纠纷事件中，判断医疗过错行为在患者损害后果中的参与程度[3]，一般划分为6级[4]，即A级0%，B级1%～20%，C级20%～40%，D级40%～60%，E级60%～90%，F级90%～100%。本研究中，参与度以C级最多，为39例(37.5%)；F级案例0例。具体见表2。

3 分析与讨论

3.1 骨科医疗纠纷特点

在364例医疗损害责任纠纷诉讼案件中，涉及骨科的案件达100例，占首位。剖析其原因主要与骨科特性有关：(1)随着现代工业发展，交通事故、工伤意外事故发生率较高，骨科创伤患者居多。(2)创伤患者伤情危重、紧急，损伤复杂多样，一些隐匿创伤不易被及时发现和治疗，导致漏诊漏治或误诊误治。(3)骨伤患者大多数需要行急诊手术，由于时间紧迫，易出现差错，而手术本身也具有一定风险，其成败与多种因素有关[5]，且骨科手术往往后续还需行内固定取出术或翻修术，使手术次数增加，无疑导致风险增加。(4)骨伤致残率较高，本研究显示，61%诊疗后果为致残。患者往往对手术治疗期望值过高，易导致医患双方对致残成因产生意见分歧，进而引发医疗纠纷。(5)可供选择的内置物品种多、材料新，术后并发症发生率增加。(6)骨伤患者卧床制动时间长，康复慢，功能康复锻炼多是在院外，不确定因素较多。

3.2 骨科医疗损害成因分析

本研究显示，判定涉案医院存在医疗过错，且该过错与患者不良

后果间存在因果关系的案例高达91.4%。剖析成因，主要与以下几个方面有关：

第一，“对病情观察、预计不足”占首位(27.9%)，其过错参与度主要分布在C级。原因主要包括术后对患肢血液循环、伤口渗血情况观察不足，术后引流管及引流液情况监测不足，术后抗感染力度不足，对伤病严重程度评估不足等。

第二，“术中操作不当”占第2位(17.3%)，其过错参与度主要分布在C级和E级。主要包括医务人员术中止血不严、手术操作不当，引发医源性损伤(如血管神经损伤、骨质劈裂)、医源性材料存留(如钻头、纱布等)、骨折复位未达临床复位标准等[6]。甚至有些医院不顾自身医疗环境、医疗条件及医务人员技术的局限性[7]，超范围执业或行医，最终导致不良后果发生。

第三，“误诊误治、漏诊漏治”占第3位(12.5%)，其过错参与度分布在C级、D级和E级。剖析其原因，主要包括病史采集不详细，查体不全面，辅助检查不完善，鉴别诊断不充分等，以及隐匿骨折、血管、神经损伤未及时发现等。

第四，“术后处理方式不当”也位居第3位(12.5%)，其过错参与度主要分布在C级。原因主要包括牵引不当，术后未定期复查X线片[8]，术后检查不及时，夹板固定不当，石膏外固定不当，术后康复体位、负重时间未充分告知等，造成肢体畸形愈合、骨不连等不良后果。

第五，“手术方案、手术时机选择错误”占第4位(8.6%)，其过错参与度主要分布在E级。原因主要包括手术内固定物选择不当、内固定物放置位置不当、内固定物取出过早、手术时机选择不当等。

第六，“医患沟通不足”占第5位(5.7%)，其过错参与度主要分布在B级、D级和E级。原因主要包括麻醉方式、手术方式、内固定物选择、手术风险、术后注意事项等向患方告知不全面、不具体，术中更换手术方式未再向患方另行告知，对疾病的诊断、转归和预后未与患方详细沟通等。

第七，“违反诊疗规范”占第6位(4.9%)，其过错参与度主要分布在E级。原因主要包括不规范用药(如滥用抗生素，超剂量用药等)，未严格遵循无菌操作，病历书写不规范，输血错误(如使用不合格血，配血错误)等。

3.3 建议

(1)严格遵守骨科诊疗规范。规章制度和诊疗规范是经验教训的总结，也是医疗安全的重要参考依据。因此，医务人员必须严格遵守，尤其是会诊、转诊、术前讨论、三级查房等医疗核心制度应坚决执行，严格按照骨科诊疗规范进行疾病处置。

(2)严格履行诊疗义务。《侵权责任法》第57条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。骨科医务人员自接诊开始，在充分保障患者生命体征平稳的基础上，应完善查体，行必要辅助检查；对疑难病例应及时会诊，避免漏诊误诊；严格遵守手术操作规范，避免造成医源性损害；术后护理及各项指标监测要到位，防止并发症及不良后果发生。

(3)加强医患沟通，认真履行告知义务。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。骨科的复杂性、特殊性决定了医疗风险是客观存在的，有时甚至是不可预知、无法防范的。骨科医务人员必须认真履行告知义务，包括患者的病情、手术方案、手术风险、术中是否需要变换手术方案、术后功能锻炼注意事项等，尽量避免制式告知模板，切忌误导患者，让患者在充分知情的情况下自主选择，理解病情并积极配合诊疗活动，共同承担风险。

(4)加强业务学习力度，提高技能水平。骨科医生应不断加强业务培训，加强基础理论、基本技能和操作能力考核力度，促进科室间交流，提高并发症诊治准确性，严防漏诊、误诊。同时应不断学习骨科新技术、新器械、新材料、新手术方式的应用方法，为患者提供优质、高效的诊疗服务。