流程管理在日间手术收费中的应用

——张 敏 张 想 徐 燕

日间手术(ambulatory surgery)是指择期手术患者，在完成术前检查和手术预约的基础上，在一个工作日内入院、手术并在24h内出院的一种手术模式[1]。中国近几年来日间手术发展的势头十分迅猛，但由于起步较晚，目前日间手术医疗仍处于初级阶段。患者满意度是对日间手术医疗服务质量的检验标准[2]，确保手术收费准确是提升患者满意度的一个重要因素。流程管理(Process Management)是一种以端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高组织业务效绩为目的的系统化方法[3]。提高工作效率和质量的有效途径就是优化各个工作环节和流程[4]。通过流程管理，建立了富有成效的收费管理方式，效果显著，现将方法及结果报告如下。

1 基本情况

上海交通大学医学院附属仁济医院为大型三级甲等综合性医院，东部院区于2013年成立日间手术中心，共有12间手术房间，其中有7间日间手术房间，承担泌尿科、眼科、乳腺外科、普外科、妇科、骨科、整形外科、五官科等13个科室的手术任务，2016年手术量19 098 例，日均手术量80台左右。护理人员26名，平均年龄29.08岁；主管护师2名，护师5名，护士19名。

2 实践

2.1 造成手术收费错误的主要原因

该院手术收费包括手术费用及耗材费用两部分，计费由巡回护士完成。分析2014年-2015年手术收费错误主要原因为：(1)手术中使用的高值耗材产品较多，巡回护士未仔细核对产品规格型号，错收耗材费用；(2)日间手术的住院时间段分半日日间、当日出院、24H内出院3种情况，发生的2起手术费用漏收均是因为患者提前出院，手术费用未及时录入电脑；(3)财务科无法得知手术的具体情况，日间收费处核账环节有缺陷，手术收费缺乏有效监管；(4)两年以下的轮转护士有8位，年轻化尤为突出。年轻护士不熟悉工作流程，对手术方式不了解，对各种收费标准模糊，概念不清；(5)日间手术节奏快，护理人员工作繁忙，易于造成疏漏。

2.2 优化日间手术收费流程

2.2.1 优化高值耗材管理流程 手术室要求医生将高值耗材的需求在电子手术通知单注明，物品管理员提前1天电话联系主刀医生，再次确认手术中的高值耗材需求。自行设计手术房间高值耗材使用登记表，包括名称、规格型号、数量、台次、余量等信息。手术当日早晨，巡回护士与物品管理员双人核对，拿取高值耗材并登记。要求巡回护士拆到手术台后即在登记表上记录数量并完成记费，电脑录入后必须由洗手护士或手术医生两人核对，主刀医生下台后在计费单上签字确认。术中如需添加物品，必须在使用登记表及库房登记本上注明。手术结束，要求巡回护士和核账员双人核对剩余物品。高值库房设基数，安装监控，物品管理员每日晨8:00前完成库房盘查，以便能及时发现问题。

表1 2014年-2016手术收费错误例数比较

年份手术量(台)手术费用漏收(例)手术费用错误(例)手术耗材漏收(例)耗材收费错误(例)收费错误率(%)2014年15 50615260.0902015年16 03312350.0682016年19 09801200.015*

注：P<0.05表示具有统计学意义

2.2.2 优化手术收费记费流程 优化手术收费账单，将常用耗材收费编码及具体的规格型号做在1张收费单上，方便护士记费及核查。要求手术费由主刀医生确认及签字。该院手术收费采用电脑计费，建立常见的手术收费模版，将常用项目进行先后排序，并将计量单位统一改成0，要求巡回护士逐项录入数量，并在手术结束后5分钟内完成收费，两小时内必须交于核账人员审核。

2.2.3 加强核账流程管理 科内培训专职核账员，核账员下班后由值班护士负责核账工作，要求核账员根据计费单及电脑内计价内容逐项核对各个项目并标注，发现有误及时沟通解决；根据手术排班信息查对每一台手术并标注，避免遗漏。

2.2.4 完善收费信息系统 增加手术费用“确认”功能键，即手术排班系统内的患者必须由手术室点击“出院确认”才能办理出院手续，有效拦截提前办理出院而手术室未完成核账的情况。新旧流程图对比详见图1、图2。

图1 旧收费流程图

2.2.5 加强培训及督查 对新进科室的护理人员进行日间手术室相关专科理论知识培训，加强培训和督导，由高年资护士进行一对一带教。规定巡回护士必须由N1能级护士(手术室工作满两年以上)担任，保证工作效率及准确率。

图2 新收费流程图

3 结果

通过优化日间手术室的收费管理流程，2016年手术收费错误率明显下降，发生的1例手术费用错误及2例手术耗材漏收均在核账环节有效把控，未造成严重后果，与2014年及2015年相比，差异有统计学意义，见表1。

4 讨论

日间手术的集中化管理模式可以大大提高医疗服务的效率，使医疗质量与安全得以最大保障[5]。该院的日间手术的稳步推进，使“仁济模式”得到了进一步的推广，起到了积极的引领和标杆作用。2016年日间手术占全院手术总量的40.5%， 其中Ⅲ、 Ⅳ级大手术比例提高到39.4%。日间手术格局进一步调整，新增半日日间模式。但是如何应对新形势带来的挑战，确保每个环节的顺畅，这对日间手术室的工作提出了更高的要求。优化日间手术的收费管理流程，对于建立一个更加科学、规范、系统的日间工作流程具有重要作用。我国日间手术支付方式有多种，部分地区已在积极进行日间手术打包支付的尝试[6]，但上海地区大部分医院目前仍采用项目收费方式。如何保证在较短的时间内，节约每一个环节的时间，准确、有序、高效地完成完成各项工作，改善患者的就医体验，该院的手术收费管理方式值得借鉴。