门诊电子病历的实践和思考*

——陈旻洁 沈 骏 朱 华 张斌渊 孙晓凡*

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录[1]。电子病历是临床业务数据的源头，是医院各部门之间信息交换的载体，在医院信息化建设中占据重要地位[2]。1960年，美国麻省总医院门诊电子病历系统开发完成并投入使用，是早期最著名的电子病历系统[3]。国外研究表明，门诊医生使用先进的、结构化程度高的电子病历，可以改善医疗质量，降低医疗成本[4]。与欧美发达国家相比，我国在电子病历理论、技术研究与应用上存在较大差距[5]。我国大部分医院仅限于使用住院电子病历，门诊电子病历仍沿用手写模式。门诊病历的要求、规范、使用习惯等与住院病历有较大区别，将住院电子病历模式应用到门诊中，往往不能获得理想结果[6-7]。本研究分析了上海某医学院11家附属医院的门诊电子病历实施概况，并深入剖析了其中A院的实践经验，旨在为大型综合性医院门诊电子病历建设和发展提供参考与借鉴。

1 实施概况

本研究通过实地调研、半开放式调查问卷、知情人访谈等，分析了11家附属医院的门诊电子病历实施概况。其中，有10家为三级甲等医院，1家为二级甲等医院；有7家属于综合性医院，4家属于专科性医院。门诊电子病历实施情况见表1。

在11家医院门诊电子病历应用方面，二级医院优于三级医院，专科性医院优于综合性医院。由于日均门诊量大，且病种以及病历系统复杂，门诊电子病历在三级综合性医院中实施阻力相对更大，多数医院仅在少数科室开展零星试点。究其原因，由于门诊繁忙，接诊医生习惯了边问诊边快速手写病历，而门诊电子病历中结构化模块等对医生有更多限定，医生容易产生抵触情绪，进而影响门诊电子病历系统的应用推广。

表1 11家附属医院门诊电子病历实施概况

医院代号医院等级医院性质2016年门急诊人次(万)门诊电子病历开始时间(年)已应用门诊电子病历的临床科室A三级甲等综合4272016消化、心内、呼吸等20个科室B三级甲等综合4272013口腔黏膜、口腔肿瘤C三级甲等综合4112015全院D三级甲等综合3942015耳鼻咽喉E三级甲等综合3462016肿瘤F三级甲等综合1312015眼、神内科G三级甲等专科2222015呼吸、中医、皮肤、儿、眼、普外H三级甲等专科1562016五官、眼I三级甲等专科1272009产科J三级甲等专科562015全院K二级甲等综合2212013全院

2 实践经验

本研究选择11家附属医院中的A院作为实例。该院门急诊量常年位于上海市前列，20个临床科室应用了门诊电子病历，2016年-2017年上半年共产生门诊电子病历115万份。

2.1 评估并完善建立门诊电子病历的条件

自2012年起，该院大力开展门诊信息化工作，门诊医生工作站升级到第5版，系统中诊断符合国际ICD-10标准，处方、检验、检查及各专科门诊治疗基本实现了无纸化。为了保证医生有更多精力投入门诊核心诊疗工作，该院建立了以门诊诊区吧台文员打印为主、患者自助打印为辅的模式，增设多位门诊打印文员，自主研发自助门诊病历打印设备。同时，为满足统一制式的门诊电子病历打印需求，将左右翻页制式的自费患者就医记录册逐渐过渡到和市医保记录册同样的制式(上下翻页)。

2.2 设计符合门诊诊疗思维的电子病历系统

2.2.1 以医生诊疗工作为核心 构建符合病历规范且容易被门诊一线医生接受的门诊电子病历是关键。经过多轮头脑风暴，确立了门诊电子病历建设理念和基本框架。电子病历系统不再作为独立系统存在，而是充分利用门诊工作站中已有的诊断和医嘱功能，将门诊工作站医嘱界面无缝嵌入门诊电子病历系统。将HIS、LIS、PACS等信息整合，集成相关CPOE信息，保证诊断、处方、检验、检查、治疗等信息的一致性和可复用性。一旦启用门诊电子病历，医生已经录入过的信息将自动带入门诊病历以及检查/检验等申请单中。在病历界面可以按照时间轴纵向展示当前与既往的检验检查报告、门诊及住院病历，并提取到当前使用的系统，有效地提高了医生的接诊效率。经过多轮需求调研，系统逐步加入若干创新功能：(1)增加了医嘱便民提示信息。如“××检查需要空腹在门诊×楼抽血化验，MRI在门诊×楼登记处预约”，将和患者当前医嘱相关的导引信息打印在病历上，提高了医患沟通效率和患者满意度。(2)嵌入电子化入院登记。规范入院排队登记的同时让病房可以导入门诊病历，实现了门诊、住院病历一体化。

2.2.2 建立体现个性化的病历模板 该院门诊电子病历采用部分结构化、部分自由文本形式。门急诊办公室、信息中心以及各临床科室信息员依据市病历质控中心门诊病历质量考核要求以及不同临床科室需求建立门诊电子病历模板。院级模板(初/复诊)可供全院科室书写病历时调取，方便无特定需求的临床科室使用。科室模板(初/复诊)方便特定临床科室的通用病种使用。科室-病种模板(初/复诊)针对具体临床科室的不同亚专业病种。复诊代配药模板方便医生规范录入复诊患者家属代配药。为了提高病历中自由文本的输入速度，鼓励医生充分挖掘自定义引用段落功能。医生可将主诉、现病史、既往史、查体等自由文本建立自定义引用段落使用，并可共享。为提高医生医嘱录入质量，推广了医嘱诊疗包，医生可根据不同病种，集合处方、化验、检查、治疗，建立各类医嘱诊疗包，实现一键组合式开单。通过上述功能的配合使用，理想状态下，伴随着医生接诊、模板以及诊疗包调用，可完成门诊电子病历的大部分内容，接诊医生只需做简单的个性操作即可完成一份规范、完整的门诊电子病历。为了让医生熟练掌握系统模板功能，该院提供了因科而宜、因人而宜的线上和线下培训。信息中心提供全天候培训及现场指导，且针对不同岗位的医护人员其培训侧重点不同。

2.3 应用推广门诊电子病历

为了消除门诊医生的抵触情绪以及避免系统发生故障时影响大流量门诊患者，该院在推行门诊电子病历过程中始终坚持非强制原则，并将门诊医生工作站设定为既能应用电子病历又能独立开具医嘱。在试点第一阶段，该院选择了乳腺外科、放射诊疗科等门诊量与病种数相对偏少的科室。信息工程师24h坚守，发现问题及时处理；建立微信群，邀请门诊接诊医生从模板优化、多系统交互、稳定性等方面提出可行建议。第二阶段，加入神经内科试点。该科门诊量和亚专业复诊患者多，主要测试门诊医生应用各类模板的效果以及系统的稳定性。第三阶段，加入门诊量位居全院前列的消化科、心内科、呼吸科等，主要解决大流量高峰时的系统稳定性和现场病历打印等候的瓶颈。考虑到现场支持人力资源有限，第四批试点仅加入诊区毗邻已试点科室。

在各阶段试点过程中，参与医生发现门诊电子病历可以有效减轻手写病历负担，复诊速度明显快于手写，初诊略快于手写，且病历质量明显提高，保证了随访患者的连续性，有助于亚专业发展。虽然该院采取非强制使用策略，但医生实际参与度较高，接近100%，且不断有临床科室主动提出加入试点，使病

历系统在不断磨合中持续改进。

3 结语

三级综合性医院门诊繁忙、病种繁多、信息环境复杂，相比一、二级医院或专科医院，推行门诊电子病历难度更大。但无论是分级诊疗区域医疗信息要求，亦或作为医院信息评级的核心项目建设，三级综合性医院门诊电子病历广泛应用将是大势所趋。国外有研究证明，除技术因素外，组织中的领导力、内部良好的交流沟通以及组织营造信息友好的环境等都是不可或缺的因素[8]。本研究也证实，深入临床一线，设计符合门诊思维的电子病历是成功实践的有效路径，且需要良好的组织规划，取得医护人员最大程度的配合，并在实践中不断磨合和优化。目前，门诊电子病历还有很多待完善的地方。随着信息技术的飞速发展，如语音、图像采集、指纹录入识别、数字签名技术、可信时间戳、云计算、物联网、人工智能等，配合医院良好的组织环境，门诊电子病历系统将有更广阔的应用前景。