三级医院科室综合评价指标体系的构建*

——刘莉燕 李廷贵* 彭瑞琴 左爱芳 石贞仙 何新梅 康凯宁

综合评价是对多属性体系结构描述的对象做出系统、整体性评价[1]。研究显示，通过综合评价医院工作效率、患者满意度、社区服务、临床科室绩效考核，以及疾病诊疗质量等[2-7]，可加强医疗机构内涵建设，提高管理水平，保证医疗质量与安全。但现有研究多以医疗指标数据为基础，缺乏基于护理专业领域的综合评价体系。本研究构建了基于岗位管理的三级医院临床科室综合评价指标体系，以期提升护理工作效率，实现目标化管理。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

成立由6人组成的研究小组。其中，副高以上职称4名，中级职称两名。主要任务是确定研究主题，拟定指标体系及预调查，函询专家的遴选以及结果的统计分析等。

1.2 拟定指标体系

以中国期刊全文数据库、中国科技期刊数据库、万方医学全文数据库及PubMed、Medline、OVID电子期刊全文数据库等为检索平台，以“目标管理”“科室评价”“岗位管理”“综合评价”和“Post Management”“Objective Management”“Department Evaluation”“Comprehensive Evaluation”为关键词进行检索，结合《河北省三级综合医院评审标准实施细则》(2013年版)、护理敏感质量指标实用手册(2016年版)[8]，初步确定评价指标体系的指标池。

1.3 形成函询问卷

根据德尔菲法，采用目标抽样法选择具有代表性和权威性的学术专家和管理专家。入选标准：具有10年以上临床一线护理经验，8年以上护理管理经验，高级技术职称，目前在医院管理岗位，自愿参与本研究。

首先，根据平衡计分卡(Balanced Scorecard,BSC)指导思想和文献回顾结果，从工作效率、工作负荷、工作质量、满意度、科研教学创新、经济效益、人力物力配置等8个维度对科室进行整体评价。其次，采用半结构访谈法进一步完善问卷。根据初定指标池拟定访谈提纲草案，预访谈两名科护士长，形成访谈提纲。选择河北省某三级综合医院1名护理部主任、3名科护士长、3名护士长进行访谈，信息饱和后终止。结合文献分析、访谈资料、小组讨论，依据指标构建原则，形成包括8个I级指标、64个II级指标的函询问卷。最后，选取5名专家进行预调查，计算问卷内容效度指数为0.968，并根据专家意见再次修订、完善后形成第一轮函询问卷，内容包括：(1)研究目的、方法、填表说明；(2)指标及其定义、计算公式，专家意见，采用likert 5级评分法对指标项目的重要性和可行性进行打分，并设置指标修改意见栏，增加指标栏；(3)专家一般情况、专家对研究的熟悉程度和判断依据的自评。

1.4 实施专家函询

通过电子邮件、信函、现场调研等方式发放和回收函询问卷，要求专家在两周内完成，由专人现场、电话或邮件指导。研究小组对咨询结果进行汇总、分析，形成下一轮函询问卷并反馈给函询专家[9]，意见基本趋于一致时结束调查。指标入选标准：重要性赋值均数大于3.5，变异系数小于25%[10]，同时结合专家意见，经课题组集体评议后进行结果确认。本研究共进行两轮专家函询。

1.5 统计学方法

采用Epidata 3.1软件进行双人数据录入，运用SPSS 21.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 专家基本情况

每轮函询均有32名专家参与，分布在北京、上海、山西、山东、河北、河南、广东、重庆等8个省市21所三级甲等综合医院。其中，硕士学历15名(47%)、本科15名(47%)、大专两名(6%)；全部高级职称；硕士生导师16名(50%)，平均年龄(49.8±5.7)岁，平均工作年限(20.6±5.3)年。

2.2 函询有效性评价

2.2.1 专家权威性和积极性 专家权威程度采用权威系数(Cr)表示，通过专家对问题的判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术均数表示，即：Cr=(Ca+Cs)/2。一般认为，权威系数在0.7以上表示可以接受，0.8以上表示专家对评价内容有较大把握[11]。本研究共进行了两轮函询，专家权威系数分别为0.86、0.91，表明专家权威性较高。

在德尔菲咨询过程中，一般认为应答率在70%以上表示调查效果较好[12]。问卷有效回收率分别为94.12%和100%，有19名专家提出了建设性意见，占59.38%，表明专家对本研究积极性较高。

2.2.2 专家意见协调度 专家意见协调程度采用变异系数(CV)和协调系数(Kendall’s W)表示。协调系数反映专家对指标评价意见的一致性，在0～1之间，越大越好；变异系数表示专家对某一条目意见的离散程度，越小越好。一般认为均数大于3.0，变异系数小于25%是可接受范围[10]。本研究两轮调查总体专家协调系数分别为0.367、0.406，第二轮调查变异系数范围为0.04～0.18，专家权威系数分别为0.86、0.91；首轮函询一、二级指标重要性评分协调系数分别为0.298、0.243，可行性评分协调系数分别为0.266、0.112，具有统计学意义(P<0.01)；第二轮函询一、二级指标协调系数分别为0.263、0.146，可行性评分协调系数分别为0.178、0.110，具有统计学意义(P<0.01)。以上说明函询后专家意见趋于一致，对指标体系认可。

2.3 科室综合评价指标体系建立

2.3.1 第一轮专家函询指标纳入情况 对首轮函询结果进行汇总、分析。结果显示，一级指标重要性评分均值为4.04～4.67，变异系数为0.04～0.19；二级指标重要性评分为3.68～5.0，变异系数为0.01～0.28；有19位专家提出建设性意见。按照指标入选标准，经研究小组集体讨论后，一级指标未变，二级指标增加15个、删除6个、修改3个，并对指标定义及计算公式进行了相应修订，形成第二轮函询问卷。

2.3.2 第二轮专家函询指标纳入情况 第2轮函询结果显示，一级指标重要性评分均值为4.31～5.0，变异系数为0.0～0.16；二级指标重要性评分为3.96～4.96，变异系数为0.04～0.18；有两位专家提出建设性意见。经研究小组集体讨论后，最终形成指标体系见表1。

2.4 各指标的权重系数

采用优序图法确定一级指标权重，采用综合评分法[13]确定二级指标权重，即根据专家对指标的重要性评分，各维度二级指标权重等于每个二级指标得分均值除以全部二级指标得分均值之和。经计算，一级指标权重为0.116 3～0.135 0，二级指标权重为0.012 7～0.015 9。

表1三级医院临床科室综合评价指标体系

一级指标二级指标护理工作效率出院患者平均住院日病床使用率病床周转次数新入院特、一级患者接受治疗等待的平均时间护理工作负荷护患比每住院患者24小时平均护理时数级别护理量住院患者抢救人次护理会诊次数护理工作质量特、一级护理合格率护理文件书写合格率抢救车急救物品、药品完好率患者身份识别执行正确率院内压疮发生率高风险患者预防压疮护理措施落实率入院患者跌倒/坠床风险评估率住院患者跌倒/坠床发生率高风险患者预防跌倒/坠床护理措施落实率留置尿管相关泌尿系感染发生率中心导管相关血流感染率插管患者非计划性拔管发生率护理差错发生率护理缺陷发生例数护理意外事件发生例数护理并发症发生例次数护理工作满意度出院患者对护理服务的满意度患者对护理服务的投诉率护理纠纷发生例数护理事故发生例数护士满意度医生满意度护士离职率护理科研教学创新护士人均发表论文数护士人均出版科技著作数护理科研立项项目数护士人均获成果奖项省级及以上学术会议交流人次科室承办市级及以上护理专业继教项目数开展院级及以上质量持续改进项目数市级及以上护理专业培训班授课时数护理理论考试合格率护理技术操作合格率护理研究生培训人数规培护士培训人数两年内规培护士培训合格率进修护士培训人数进修护士培训合格率实习护士培训人数实习护士培训合格率开展护理新业务新技术项数护理专利发明项数护理经济效益护理技术操作收入护士人均级别护理费护理会诊费护理质量改进节约的费用护士人均科研经费护理人力资源配置床护比护理人员学历构成比护理人员职称构成比护理人员工作年限构成比护理人员层级构成比专科护士比例护理学导师构成比月护理人员休假总日数护工比护理物理资源基本护理设施件数基本护理设施完好率先进护理用具数量先进护理用具完好率

2.5 体系信度检验

采用Cronbach’s α系数检验指标体系的内部一致性。结果显示，总体Cronbach’s α为0.861，表明结果可信。

3 分析与讨论

3.1 体系构建具有科学性

平衡计分卡是企业战略管理方法[14-15]。本研究将平衡计分卡原理作为指导思想，兼顾了业绩和效益、财务与非财务、内部满意度和外部满意度等，全面、科学、客观、准确地评价了科室整体实力。

指标制定过程科学、严谨。内容符合政策要求和医院整体规划。指标筛选严格遵循“科学、实用、敏感、可测量”的原则，选择区别度高、注重内涵、体现专业性且可改善的指标。同时，立足于医院信息统计报表，不仅确定了指标框架，对各指标定义、计算公式也进行了界定，具有较强的可操作性。本研究采用半结构访谈法确定指标池，选择经验丰富的一线护理管理人员、护理部主任作为访谈对象；转录访谈内容时严格按照Colaizzi 7步分析法整理，保证转录准确性。在查阅大量文献基础上，对访谈资料提炼、分析，最终拟定函询问卷。参与本研究的专家均为副高以上技术职称，担任护理管理相关岗位，保证了专家的学科代表性、权威性。另外，专家们来自我国不同城市，分布在东、西、南、北、中不同区域，具有良好的地域代表性。

3.2 科室综合评价指标体系应用广泛

科室综合评价是对医疗机构各科室在工作效率、工作质量、社会效益、资源配置等多维度进行的整体评价[16]，已被广泛用于医药卫生管理领域[17-18]。王岩青[19]、林萍等[20]将综合评价用于临床科室分类管理，指标被分为量化性指标(70%)和非量化性指标(30%)，总分100分，得分90分以上为A类科室，70分～90分为B类科室，70分以下为C类科室，结果供医院管理、投资和奖金发放等决策参考。

叶茂[21]将综合评价与绩效考核相结合，通过评价科室业绩、效益、资源配置水平，构建出40项指标组成的临床科室综合绩效评价指标体系，完成了对某综合性医院11个临床手术科室和非手术科室的评价。张慧[22]以质量管理为核心，采用综合评价中的模糊数学法对临床科室进行评价，大大提高了科室绩效，同时提高了医院内外部满意度，平均住院日缩短了2.9天，实现了管理的良性循环。贾翠平等[23]将综合评价中的TOPSIS法用于临床科室医疗质量的综合评价，选取出院人数、治疗好转率、三日确诊率等9项代表性指标对全院20个临床科室进行评价，发现临床科室医疗质量存在较大差别。陈锋等[24]将科室综合评价用于护理质量持续改进，通过设定各护理单元综合目标，以三甲医院规范性要求为最低标准，以科室自主选择、签订责任书为形式，不断提高临床科室管理水平和业务水平。

由此看出，综合评价法可用于不同医疗机构之间、同一医疗机构不同科室之间的横向比较，也可以用于相同科室不同时期的纵向对比，指标体系选择较为广泛，可实现整体评价。本研究同时纳入护理质量与效率、经济效益与社会效益、内外部满意度、教学科研创新等护理专项指标及相关护理指标整体评价科室护理工作，对科室内涵建设和管理效率提高具有良好的导向性。

4 结语

综合评价作为量化评价工作产出的方法，已被广泛用于医疗决策。但很多研究存在以下问题：一是未明确介绍指标体系的构建过程和方法，使指标体系的科学性、严谨性受到质疑。二是指标定义模糊，数据收集和分析方法不同质，导致结果各异。三是指标体系缺乏信、效度检验。四是综合评价浮于表面，仅对研究对象优劣程度进行排序，未找出导致优劣的潜在原因。因此，建议管理者在进行指标体系的研究和实践中应同时使用概念解析法加以巩固，并深入研究指标体系的应用和实施，达成一致性意见，并找出导致评价结局优劣的潜在原因，以指导实践活动，达到持续改进的目的。另外，本研究结果尚未进行实证研究，下一步将对指标体系纳入医院HIS系统，转化为科室综合评价动态指数，对全院各临床科室进行量化评价。