基于快速康复的日间手术护理质量探索

——常 健 沈慧丽 盛 怡 王 海

日间手术是指患者在入院前完成术前检查及麻醉评估，入院、手术和出院在24小时～48小时内完成的计划性手术或操作[1-4]。随着术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)理念的广泛传播，以及麻醉和微创外科技术的发展，越来越多的病种开始采用日间手术模式[1,5]。多项结果证明，日间手术模式可以在确保手术安全的前提下，促进术后恢复、缩短住院时间，可取得良好的治疗效果[6-7]。

本研究从质量管理的角度，结合某大型三甲公立医院十余年的临床实践，对护理团队在应对日间手术服务模式所面临的挑战进行总结与思考。

1 存在问题分析

1.1 需要全面准确的风险评估与严密的病情监测

基于快速康复的日间手术患者留院时间只有24小时～48小时，且专科医生在日间病房停留时间有限，存在较高的护理风险。这就要求护士在较短的时间内，对围手术期各阶段的患者进行全面准确的风险评估，以甄别高危患者，严密观察病情变化，识别并发症前兆，及早给予护理干预，从而避免不良事件的发生。

1.2 患者面临更多心理应激问题

日间手术患者更容易因为陌生的手术流程，担忧手术安全及术后康复问题而出现各种心理应激反应。国内有研究表明，由于术前未接受充分的健康教育，导致日间手术患者的焦虑水平偏高[8]。这些患者缺乏沟通与宣教，与床位周转快、文书记录多直接相关。

1.3 缺乏统一的护理质控标准

日间手术病房周转快、患者多、病种杂，而且手术难度逐年提升，从原先的一、二级手术为主，逐步向三、四级手术过渡。而在临床工作中，尚缺乏统一的日间手术护理质控标准，这给护理规范性与同质化带来了困难。

1.4 护士素质及能力参差不齐

本研究的项目医院，日间手术涉及17个专科、36个病种，如果护士自身素质及能力不能满足工作需要，就难以确保护理质量。这就要求日间病房建立严格的护士准入制度，且护士必须全面掌握各专科的护理知识与操作技能，特别是护患沟通、应急抢救技能等。

1.5 存在术前准备不充分问题

日间手术模式的广泛推行，将患者的术前准备、术后康复都延伸到了入院前，这使患者及其家属感受到诸多不适应。而患者术前准备不充分、术后观察及照护不当等，都可能会导致原定手术被临时取消，出院后非计划性再次入院等情况发生。

2 全面护理质量管理

2.1 护理风险管理

结合风险管理理念，通过科学、系统的评估，对日间手术患者进行全程风险监控，及时识别高危因素并进行预防性干预。

2.1.1 入院前 根据患者预留在医院信息系统(Hospital Information System, HIS)中的诊疗信息，计划手术前3天联系患者，确认手术时间、告知入院手续和术前注意事项，并通过电话初步排查是否有服用抗凝药物，既往麻醉反应，是否处于女性生理期等手术不耐受情况。

2.1.2 入院时 进行全面护理评估，内容涵盖生命体征、生活自理能力、跌倒风险、皮肤完整性、营养状况等。如果评分超过警戒值，则应给予早期预防措施。

2.1.3 住院期间 进行24小时持续、动态的围手术期评估及护理，主要包括麻醉反应、术后疼痛、静脉导管、伤口情况、肢体活动度等，主动掌握患者病情，提供个性化护理。

2.1.4 出院前 采用“日间手术出院准备评估量表”系统评估患者是否达到出院标准，评估内容包括生命体征、疼痛、伤口愈合、胃肠道反应、生活自理能力等。

2.2 护理质量监管

2.2.1 建立护理质量管理规范 总结十余年日间手术护理临床实践经验，制定《日间手术护理质量管理规范》，明确日间手术护理内涵，开展临床护理质量考评，构建质量可追溯管理机制。内容包括日间手术的护理常规、技术规范、工作流程、服务标准、并发症管理、应急预案、质量考核、出院随访、临床路径、多学科合作等。

2.2.2 重视护理质量过程监控 摒弃以往“重结果、轻过程”的质量管理模式，建立结合院控、科控、自控及互控的质控网络，开展包括病区管理、分级护理、护理文书、抢救物品、消毒隔离、健康教育、患者安全等过程质量监管，主要包括动态和静态两种监控形式。前者是指每月对护理质量进行个案跟踪督查，对发现的质量问题及时分析、评价与反馈；后者主要应用结构指标、过程指标和终末指标等进行护理质量监管。

2.2.3 日间护理质量持续改进 一方面，针对护理质量监控中发现的问题，由护理质量管理小组进行原因分析，提出整改方案，督促临床落实，并在每月护理质量与安全讲评会上进行公示和点评。另一方面，应用品管圈、PDCA等质量管理工具，对护理质量进行持续改进[17]。近两年，该病区已经完成简化文件书写、规范术前更衣等质量持续改进项目，获得了良好的效果。

2.2.4 开展日间临床护理路径 临床护理路径(Clinical Nursing Pathway, CNP)是规范化、标准化、程序化的日间手术服务流程，强调医护患多方合作，明确了实施日间手术的种类、术前准备、术后处理方案、离院标准等，规定护理人员在每个时点的工作内容与标准，高度重视术前评估、健康教育、术后观察和出院指导等关键环节，从而有效避免不良事件发生，提高临床护理效率[10]。

2.2.5 多学科团队沟通协作 基于快速康复的日间手术护理，推动了多学科团队的沟通与合作。首先，在外科医生、护士、麻醉师、造口师、营养师等组成的团队中，护士承担着协调者、教育者及患者代言人的角色，负责日常协调与联络[11]。其次，随着专科护理发展，高级专科护士在日间手术领域，特别是围手术期的疼痛管理、伤口护理、体位护理、麻醉复苏、康复护理、心理护理、应急救治、居家康复等方面，也发挥着越来越重要的作用。

2.3 护理核心能力培养

应用“以问题为导向的教学方法”、网络学习平台等工具，对护士进行专科知识和技能培训，提高护士获取、和应用信息的能力[12-13]。培训应聚焦围手术期护理、风险评估、急救技能、沟通能力等内容。由于患者病情变化快，有随时抢救可能，护士还要获得“美国心脏协会初级生命支持国际资质证书”，并针对本病区常见的突发情况，每年组织模拟演练。

表1日间手术服务数量、难度及效率情况

年份2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年手术人次(人)8 6777 54410 05313 54016 83618 34021 820三四级手术占比(%)27.1128.2930.1229.5332.3931.0236.61平均住院时间(小时)44.4042.7245.3658.8045.3642.2435.28

表2日间手术护理质量考核指标情况

年份2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年入院前完成评估比率(%)80.1382.1685.5692.1197.0197.9898.57入院前爽约率(%)0.400.380.260.150.110.080.13患者满意度(%)96.0097.2597.8998.0098.0198.9799.017天内非计划再入院率(%)0.090.0700000不良事件和纠纷比例(%)0.080.0300000

2.4 患者多元健康宣教

针对患者留院时间短、沟通时间有限的情况，提供多元宣教模式。为照顾视觉障碍患者或郊区老年患者，还录制了普通话与方言两种版本的宣教音频资料。同时，日间手术病房还推出了微信公众号，提供信息查询、科普知识、出院随访、复诊信息、在线答疑等服务。

2.5 日间术后延续照护

为日间手术患者制定出院随访计划，通过电话沟通、网络平台、门诊就诊等方式，定期跟踪评价。同时，对患者术后可能发生的并发症或不良反应，制定应急预案。此外，还可以提供转介服务，协助患者联系康复医院、社区卫生服务中心等。

3 实践效果

推行基于快速康复的日间手术模式以来，2010年1月1日-2016年12月31日，护理团队所服务的患者数量不断增多，手术难度逐年提升、工作效率稳步提升(详见表1)。

日间手术护理质量，主要体现在入院前评估完成率、入院前爽约率、患者满意度、7天内非计划再入院率、不良事件或纠纷比例等考核指标方面。由表2可以看出，2010年-2016年，日间手术的护理质量逐年提升。

4 结论

随着基于快速康复理念的日间手术模式的日趋成熟，在完善医院-社区-家庭延续护理体系、实现全信息化管理等方面，日间手术模式还有很大的发展空间。根据各地区实际情况，推动医院与社区医护人员的沟通协作[14]，通过信息化实时完成患者医疗信息的传递共享，这些都将成为日间手术模式可持续发展的重要因素。