原位保留甲状旁腺在甲状腺乳头状癌手术中的选择性应用分析

颜宏锐，朱焕明

湖北省麻城市人民医院胃肠外科，湖北麻城 438300

为探讨TT＋BCD术式保护甲状旁腺的临床效果，该文选取2014年8月—2016年8月来该院行甲状腺乳头状癌手术治疗患者66例，发现对甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切术联合双侧中央区颈清扫术可对患者甲状旁腺的血供进行有效辨认及保护，是预防患者出现甲状旁腺功能低下的有效手段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文选取来该院行甲状腺乳头状癌手术治疗患者66例，所有患者均是初次治疗，术前穿刺或术中冰冻证实患者为甲状腺乳头状癌。其中男性24例，女性42 例，年龄 21～73 岁，平均年龄（42.1±1.5）岁。 T1 期20例，TZ期18例，T3期25例，TAa期3例。cNO40例，cN1a10例，cN1b16例。术前对患者行影像学检查，若患者出现临床侧颈淋巴结转移，同时对患者行改良性颈清扫术，阴性者探查患者侧颈部，若发现肿大淋巴结送冰冻。阳性者行清扫术，阴性患者不行清扫术，术后对其进行观察。

1.2 手术治疗

1.2.1 术中甲状旁腺辨认 患者甲状旁腺多为3个，呈现淡黄色或棕色，多为扁圆形或长椭圆形黄豆状，两侧呈现对称分布。一些患者的甲状旁腺与脂肪组织进行鉴别难度较大，但甲状旁腺存在血供，因此表面有细小血管[1]。甲状旁腺在脂肪团中，触摸时会有移动现象。若存在可疑但无法判定的组织先进行保留，手术过程中若出现颜色改变则考虑为甲状旁腺，若颜色未出现改变则切取小块并送至冰冻检查确认。

1.2.2 保护上甲状旁腺 向外牵拉带状肌，使得甲状腺上极暴露，由前向后紧贴甲状腺后分别结扎上极血管。对血管处理完成后，在甲状软骨下角悬韧带区域分离上旁腺，将脂肪团和血管床从甲状腺中分离，并对周围血管保护，牵拉时动作保持轻柔[2]。在对甲状旁腺进行辨认后不要对上旁腺刻意分离，而是将脂肪组织及血管床作为整体，从背侧进行分离。

1.2.3 保护下甲状旁腺 由于下甲状腺位置不固定，以甲状腺下动脉术中容易找到的重要解剖标志为界来分离下甲状旁腺[3]。首先结扎下动脉分支，并在下动脉上方、下动脉表面及下方寻找甲状旁腺。对于未找到的甲状旁腺，对中央区颈清扫标本进行检查，发现游离甲状旁腺，将其在同侧胸锁乳突肌上种植[4]。

1.2.4 对已经暴露的甲状旁腺处理 若甲状旁腺血供较好，则不需要对其进行处理，进行原位保留。若甲状旁腺颜色明显变暗，对被膜进行切开使其减压，颜色好转则保留甲状旁腺，未出现明显变化的，则行自体移植[5]。

1.2.5 甲状旁腺功能检测 术后1 d对患者甲状旁腺素及血钙进行检测，若检测前患者未出现低钙症状，则不予补钙。根据检测结果确定患者是否需要进行补钙[6]。若患者出现手足麻木等低钙症状，则予以患者静脉补钙，同时加口服碳酸钙D3，将静脉补钙减量至停用。

1.2.6 中央区颈淋巴清扫范围 包括对同侧气管食管沟淋巴结及甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结等进行清扫。

1.3 观察指标

对患者甲状旁腺暴露情况及中央区颈淋巴清扫情况、甲状旁腺保留与甲状旁腺素及血钙的关系、术后甲状旁腺功能恢复情况进行观察。

2 结果

2.1 甲状旁腺暴露情况

66例患者中发现原位保护上甲状旁腺116个，将甲状腺上极血管处理后，探查上甲状旁腺位置发现，上甲状旁腺位于甲状腺背侧1/3以上区域，其中在甲状软骨下角有101个(87.08%)，甲状腺背侧上中1/3水平的有15个（12.93%），未发现甲状腺背侧中上1/3以下区域有上甲状旁腺存在。见表1。

表1 甲状旁腺暴露情况

2.2 中央区颈淋巴清扫情况

66例患者均行双侧中央区颈淋巴清扫，术后淋巴结阳性的有43例（65.15%），每例清扫的数目在3～15个，共清扫 278个淋巴结，平均清扫（5.12±1.02）个。转移淋巴结共有134个，平均每例转移淋巴结为（2.98±0.54）个。转移淋巴结主要在气管旁淋巴结，即为喉返神经链淋巴结。

2.3 甲状旁腺保留与甲状旁腺素及血钙的关系

术后患者中出现低钙血症的有19例 （28.79%），甲状旁腺素降低的有24例（36.36%）。

2.4 术后甲状旁腺功能恢复情况

该组研究中未出现永久性甲状旁腺功能低下，甲状旁腺素降低的有27例，术后1周恢复正常的有12例（44.44%），术后 1周～1个月恢复正常的有 14例（51.85%），另1例在术后3个月恢复正常。患者若需要静脉补钙，最长时间为9 d，多数患者不超过1周。见表2。

表2 术后甲状旁腺功能恢复情况

3 讨论

甲状腺癌是临床上常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来在临床上增长速度较快，是影响人体健康的十大恶性肿瘤。乳头状癌占据甲状腺癌发病率的90%以上，且双侧甲状腺乳头状癌在临床上也较为常见[7]。甲状旁腺的保留主要涉及其实体保留（1+x选择，就是至少要辨识并保留一个甲状旁腺）与血供保留。该文主要是探讨怎么“选择性”的原位保留甲状旁腺。在最常见的甲状腺乳头状癌的淋巴结清扫手术中，淋巴结的识别与清扫势必影响甲状旁腺的识别、误切除、血供障碍等可以在病情分期、淋巴结活检、术中识别、手术能量工具的选择性使用、精准甲状腺被膜解剖等方面综合评估原位保留的可行性，有助于形成参考标准，指导标准化和规模化推广。在乳头状癌中中央区淋巴结具有较高的转移率，且中央区转移淋巴结在术前很难对其进行诊断你，邻近食管、气管及上纵膈大血管，因此复发会导致肿瘤侵袭上述结构，导致出现严重后果[8]。另外，由于手术的风险较大，因此对其处理倾向于进行中央区淋巴清扫。这种处理方式也被临床医生所接受，是治疗甲状腺乳头状癌的基本术式。但这种手术方式容易导致甲状旁腺损伤，影响患者术后生活质量，严重情况下甚至导致患者伤残[9]。因此，需要强调对甲状旁腺的保护。甲状旁腺保护重点在于对其辨认及血供保护两方面。辨认包括对其外观及位置上的辨认，当甲状旁腺与淋巴结辨认时难度较大，淋巴结一般质地较硬，且比甲状旁腺更为厚实。颜色改变则可以确定为甲状旁腺，淋巴结一般不会出现颜色改变。上甲状旁腺位置较固定，对患者行TT＋BCD时需要对其重点保护，保留两个上甲状旁腺，在对其实施双侧中央区颈清扫而造成患者出现旁腺功能地下的概率就大大降低。下甲状腺保护是难点工作，主要是由于其变异程度较大，且与淋巴脂肪结构容易产生融合，另外这个区域是清扫的重点，原则上需要将除甲状旁腺外的所有淋巴脂肪组织进行清除。应该以术中容易找到的甲状腺下动脉为界来辨认下甲状旁腺，并结扎分支，这样既可以保护甲状旁腺的血供，也不会对喉返神经产生损伤。血供保护在辨认甲状旁腺后至关重要的一点，操作过程中对血管网的保护需要贯彻到具体操作中。手术过程中避免出现集束结扎甲状腺血管的情况，可采用紧贴甲状腺真被膜的方式对甲状腺分支血管进行切断，从而对甲状旁腺的血供最大限度保护。在该次研究中，66例患者中发现原位保护上甲状旁腺116个，将甲状腺上极血管处理后，探查上甲状旁腺位置发现，上甲状旁腺位于甲状腺背侧1/3以上区域，其中在甲状软骨下角有101个(87.08%)，甲状腺背侧上中1/3水平的有15个（12.93%）。这与王朝晖等人[10]在《精细化被膜解剖法在甲状腺全切手术中的应用》中提出，上甲状旁腺多位于甲状软骨下角，约占90%一致。

综上所述，该次研究中对甲状旁腺的保护效果较显著，未出现永久性甲状旁腺功能低下患者，但暂时性的甲状旁腺功能低下不能避免。需要注意的是，该次研究病例较少，研究中未出现永久性甲状旁腺功能低下患者，但可能在较大研究比例中会出现，因此也需要在未来工作中加强研究。